2025年陜西省擬將現(xiàn)有56種特殊門診病種整合為38類，覆蓋人群擴(kuò)大至320萬(wàn)慢性病患者
為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保資源配置，陜西省醫(yī)療保障局計(jì)劃于2025年啟動(dòng)特殊門診病種合并改革，通過整合診斷標(biāo)準(zhǔn)相近、治療方式相似的病種，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，提升慢性病患者保障水平。此次調(diào)整涉及高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等核心病種，預(yù)計(jì)年均為參保人減少醫(yī)療支出約4.6億元。
一、政策調(diào)整背景
現(xiàn)行病種分類問題
- 原56種病種存在重復(fù)劃分（如高血壓細(xì)分3類），導(dǎo)致審批繁瑣。
- 部分罕見病（如肺動(dòng)脈高壓）未納入保障范圍，患者負(fù)擔(dān)較重。
合并原則
- 臨床相似性：將2型糖尿病與糖尿病腎病合并管理。
- 費(fèi)用可控性：對(duì)年治療費(fèi)用超5萬(wàn)元的病種單獨(dú)設(shè)置報(bào)銷限額。
| 調(diào)整前病種數(shù)量 | 調(diào)整后病種數(shù)量 | 主要合并方向 |
|---|---|---|
| 56種 | 38類 | 內(nèi)分泌疾病、心血管病、腫瘤等 |
二、關(guān)鍵改革內(nèi)容
病種整合清單
- 心血管類：原發(fā)性高血壓合并冠心病，報(bào)銷比例統(tǒng)一至70%。
- 腫瘤類：將乳腺癌、肺癌等7種癌癥按靶向治療需求分組。
報(bào)銷政策優(yōu)化
- 取消原分檔報(bào)銷，改為按治療費(fèi)用階梯補(bǔ)償（見表2）。
- 新增中醫(yī)藥治療項(xiàng)目，覆蓋針灸、推拿等非藥物療法。
| 費(fèi)用區(qū)間（年） | 報(bào)銷比例 | 封頂線（萬(wàn)元） |
|---|---|---|
| ≤1萬(wàn)元 | 60% | 0.6 |
| 1萬(wàn)–5萬(wàn)元 | 75% | 3.75 |
- 申請(qǐng)流程簡(jiǎn)化
- 推行線上備案，三甲醫(yī)院診斷證明可直接上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。
- 審核周期由20個(gè)工作日縮短至10日。
三、預(yù)期影響與爭(zhēng)議
受益群體擴(kuò)大
- 罕見病患者新增覆蓋12種疾病，包括肌萎縮側(cè)索硬化癥。
- 農(nóng)村地區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者報(bào)銷額度提高30%。
爭(zhēng)議焦點(diǎn)
- 部分病種（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）合并后可能面臨用藥限制。
- 個(gè)別地市醫(yī)?；鹬Ц秹毫π鑴?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。
此次改革標(biāo)志著陜西省醫(yī)療保障體系向精細(xì)化邁出關(guān)鍵一步，通過病種合并與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，平衡公平與效率。未來(lái)將根據(jù)臨床需求每年更新病種目錄，確保政策與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步同步。