42種（職工）/39種（居民）
2025年，寧夏回族自治區(qū)繼續(xù)實施并優(yōu)化門診慢特病（門診特殊病種）保障政策，旨在減輕患有治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的慢性病患者的門診醫(yī)療費用負擔。參保人員需通過指定的認定流程，經(jīng)審核符合條件后，方可享受相應(yīng)的門診慢特病醫(yī)保待遇。政策的核心內(nèi)容涵蓋可申請的病種范圍、申請資格與流程、所需材料、認定標準以及待遇享受的起付標準、報銷比例和年度支付限額等關(guān)鍵要素，確保保障的公平性與可及性。
（一）可申報的病種范圍
寧夏的門診慢特病病種目錄根據(jù)醫(yī)保基金承受能力和疾病譜變化進行動態(tài)調(diào)整，旨在覆蓋更多重大慢性疾病。
職工與居民病種差異 職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的門診慢特病病種范圍存在差異，通常職工醫(yī)保覆蓋的病種更多。
對比項
職工基本醫(yī)療保險
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
2025年覆蓋病種數(shù)量
42種
39種
新增病種示例
“不孕不育門診輔助生殖技術(shù)治療”等
信息未明確
政策趨勢
根據(jù)基金承受能力，逐步擴大病種范圍
根據(jù)基金承受能力，逐步擴大病種范圍
部分重點病種示例 常見的門診慢特病種包括高血壓、糖尿病（“兩病”）、惡性腫瘤（放化療）、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭（透析）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神病、結(jié)核病等。具體的病種目錄需以寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)布的官方文件為準。
- 特殊病種 針對特定需求，寧夏設(shè)立了如“不孕不育門診輔助生殖技術(shù)治療”等特殊門診慢特病病種，且不設(shè)病種年度基金最高支付限額 。
（二）申報資格與流程
申報資格主要面向?qū)幭幕刈遄灾螀^(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
申請資格 凡患有納入寧夏門診慢特病病種目錄范圍內(nèi)的疾病，且符合相應(yīng)病種診斷認定標準的參保人員，均可申請認定。
申請流程 申請流程通常包括申請、受理、審核、復核、辦結(jié)等環(huán)節(jié)，辦理時限一般不超過20個工作日 。 * 主要渠道：參保人員可向具備認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)（即“認定醫(yī)院”）或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請 。政策鼓勵將認定權(quán)限下沉到符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，方便群眾“一站式”辦理 。 * 異地人員：已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，首次或新增申請，可持相關(guān)病歷資料到寧夏區(qū)內(nèi)指定的認定醫(yī)院或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理 。 * “兩病”患者：患高血壓或糖尿病的人員，可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請認定 。
- 申請材料 申請人需提供真實、完整的材料，主要包括：
- 有效身份證件原件或社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》。
- 按申請認定病種提供的病歷材料或檢查材料，這些材料需能證明其病情符合《寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病保障病種及診斷認定標準》的規(guī)定 。
（三）待遇享受標準
通過認定后，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，可按以下標準享受醫(yī)保報銷。
起付標準（起付線）
- 全區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)門診慢特病年度起付標準為500元 。
- 參?；颊唛T診使用“雙通道”藥品的起付標準也為500元/年，并與門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌的起付標準合并計算 。
報銷比例 * 職工醫(yī)保：在三級醫(yī)療機構(gòu)，政策范圍內(nèi)費用的報銷比例為75% 。 * 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在三級醫(yī)療機構(gòu)，政策范圍內(nèi)費用的報銷比例為60% 。
- 年度支付限額
- 不同病種、不同參保類型（職工/居民）的年度最高支付限額有所不同，具體額度需參照當年政策。
- 普通門診統(tǒng)籌的年度最高支付限額已有所提高，例如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已提高至380元 ，但此限額與門診慢特病限額分開計算。
- 部分特殊病種，如“不孕不育門診輔助生殖技術(shù)治療”，不設(shè)病種年度基金最高支付限額 。
2025年寧夏的門診特殊病種申報政策以保障參保人員重大慢性病門診需求為核心，通過明確的病種目錄、規(guī)范的認定流程和清晰的待遇標準，構(gòu)建了較為完善的保障體系。參保人員應(yīng)關(guān)注自身參保類型對應(yīng)的病種范圍，備齊病歷等證明材料，通過指定渠道申請認定，成功認定后即可在就醫(yī)時按規(guī)定享受醫(yī)?；饘﹂T診費用的報銷，有效減輕長期治療的經(jīng)濟壓力。政策的持續(xù)優(yōu)化也體現(xiàn)了醫(yī)保部門對民生需求的積極回應(yīng)。