需提供身份材料、申請表、病歷資料及相關證明
2025年湖南省申請特殊門診需提交的資料包括：有效身份證或社保卡復印件、《湖南省特殊病種門診申請表》、由二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷資料（含出院記錄、檢查報告等），部分病種需額外提供病理切片、血藥濃度監(jiān)測等專項材料，所有復印件需加蓋醫(yī)院公章。
一、基礎申請材料
身份與參保憑證
- 申請人身份證或社?？?/strong>復印件（正反面清晰復?。?。
- 若委托代辦，需額外提供代辦人身份證復印件及申請人簽字的委托書。
申請表與承諾書
- 填寫完整的《湖南省特殊病種門診申請表》（需經主治醫(yī)生簽字、醫(yī)院醫(yī)保科蓋章）。
- 部分地區(qū)要求提交《信用承諾書》，承諾所提供材料真實有效。
二、核心病歷與診斷材料
疾病診斷證明
由二級及以上定點醫(yī)療機構開具的疾病診斷書，明確診斷病種、發(fā)病時間及治療方案。
病歷資料
- 住院病歷：包括病案首頁、入院記錄、出院小結（需出院后10天內復印并加蓋病案室公章）。
- 門診資料：近6個月內的門診病歷、處方單及相關檢查報告單（如CT、MRI、化驗單等）。
專項檢查材料
病種類型 需補充的專項材料 備注要求 惡性腫瘤 病理切片報告、放療/化療方案 需明確腫瘤分期 器官移植術后 手術記錄、免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測報告 近1個月內檢查結果 糖尿?。úl(fā)癥） 眼底檢查報告、腎功能指標（尿微量白蛋白） 需顯示并發(fā)癥診斷依據 精神分裂癥 精神科量表評估結果（如PANSS量表） 需由副主任及以上醫(yī)師簽字
三、其他注意事項
材料格式要求
所有復印件需注明“與原件一致”并加蓋醫(yī)院病案室或醫(yī)?？乒拢娮硬牧闲枨逦鷴呙瑁ǚ直媛什坏陀?00dpi）。
異地就醫(yī)材料
異地參保人員需額外提供《異地就醫(yī)備案表》，以及就診醫(yī)院的等級證明（需當?shù)蒯t(yī)保部門認可）。
續(xù)辦材料
特殊門診續(xù)辦需提供原《特殊病種門診專用病歷》、近3個月內的復查記錄及用藥清單。
符合條件的參保人員可通過線上（醫(yī)保APP/官網）或線下（醫(yī)保窗口）提交材料，審核通過后從次月起享受特殊門診待遇，政策范圍內費用按70%比例報銷，不設起付線。建議申請前通過12393醫(yī)保熱線確認當?shù)刈钚乱?，避免因材料不全延誤辦理。