2025年
2025年，黑龍江省正式開通門診特殊病種跨省直接結算服務，標志著該省異地就醫(yī)便利化水平邁上新臺階。此舉是落實國家醫(yī)保局關于擴大門診慢特病跨省直接結算病種范圍部署的重要實踐，旨在解決參保人員異地就醫(yī)時“墊資跑腿”的難題，讓患有特定慢性病和重大疾病的參保群眾在跨省就醫(yī)時，其符合規(guī)定的門診治療費用能夠?qū)崿F(xiàn)即時報銷，極大地減輕了經(jīng)濟負擔和事務性壓力，提升了醫(yī)療保障服務的可及性與便捷性。
一、 政策背景與實施依據(jù)
國家頂層設計推動：國家醫(yī)療保障局與財政部聯(lián)合發(fā)文，要求穩(wěn)妥有序擴大門診慢特病相關治療費用跨省直接結算的病種范圍，為各地實施提供了政策依據(jù)和時間表 。截至2024年底，全國已上線包括慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎在內(nèi)的5種新增病種結算服務，使可跨省直接結算的門診慢特病總數(shù)達到10種 。國家醫(yī)保局明確將在2025年繼續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)結算，鞏固提升此項服務 。
省級政策銜接落地：黑龍江省根據(jù)國家統(tǒng)一部署，結合本省實際，制定并完善了《黑龍江省基本醫(yī)療保險門診慢性病和門診特殊疾病管理經(jīng)辦服務規(guī)程》等地方性文件，為跨省異地就醫(yī)直接結算提供了具體的操作規(guī)范和制度保障 。政策明確，門診慢特病跨省異地就醫(yī)原則上需提前辦理備案手續(xù) 。
- “十四五”規(guī)劃目標：黑龍江省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中，明確提出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善跨省異地就醫(yī)直接結算辦法，提升醫(yī)保服務的便利化水平，此次開通正是實現(xiàn)規(guī)劃目標的具體舉措 。
二、 服務內(nèi)容與覆蓋范圍
覆蓋病種情況：黑龍江省開通的跨省直接結算服務，覆蓋了國家統(tǒng)一確定的10種門診慢特病。這10種病種是在原有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療5個病種基礎上，新增了慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎5個病種 。此舉顯著擴大了受益人群范圍。
國家統(tǒng)一門診慢特病跨省直接結算病種對比表
病種類別
已納入跨省直接結算的病種
備注
首批5種
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療
2022年前已實現(xiàn)
新增5種
慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎
2024年底全國上線
合計
10種
覆蓋常見高發(fā)慢性病
定點醫(yī)療機構：服務覆蓋黑龍江省所有統(tǒng)籌地區(qū)。根據(jù)要求，每個縣（市、區(qū)）至少有1家定點醫(yī)療機構能夠提供包括門診費用在內(nèi)的跨省直接結算服務 。參保人需選擇已開通相應門診慢特病病種直接結算服務的定點醫(yī)藥機構就診，否則相關費用無法直接結算 。
- 參保人群：主要面向在黑龍江省參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并已辦理異地就醫(yī)備案的人員。備案是實現(xiàn)直接結算的前提條件 。
三、 結算規(guī)則與操作流程
報銷政策執(zhí)行地：跨省直接結算時，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的原則。即，哪些藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施可以報銷，依據(jù)就醫(yī)地（即黑龍江省）的醫(yī)保目錄；而具體的起付標準、支付比例、最高支付限額等，則執(zhí)行參保人自己所在省份（參保地）的規(guī)定 。這確保了參保人待遇的連續(xù)性。
核心結算流程：
- 備案：參保人員需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或通過國家醫(yī)保服務平臺APP、微信小程序等渠道，提前辦理異地就醫(yī)備案。
- 選點：在備案時或備案后，選擇黑龍江省開通了所需門診慢特病病種直接結算服務的定點醫(yī)療機構。
- 持卡（碼）就醫(yī)：就醫(yī)時，主動出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 直接結算：醫(yī)院結算時，系統(tǒng)自動計算應由醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€人負擔的費用，參保人只需支付個人自付部分。
特殊情況處理：如果因系統(tǒng)故障、信息不匹配等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c醫(yī)藥機構直接結算，參保人仍可先行墊付費用，然后按照參保地規(guī)定，回參保地申請手工報銷 。
門診特殊病種跨省直接結算關鍵要素對比表
對比項目
跨省直接結算模式
傳統(tǒng)手工報銷模式
報銷便捷性
即時結算，僅支付自付部分
先全額墊付，后回參保地報銷
資金壓力
顯著減輕個人墊資壓力
需要承擔較大前期資金壓力
辦理流程
備案 + 持卡（碼）就醫(yī)
墊付 + 收集票據(jù) + 提交材料 + 等待審核
執(zhí)行標準
就醫(yī)地目錄、參保地政策
完全執(zhí)行參保地政策
對機構要求
需為已開通結算服務的定點機構
無特殊要求，但需符合報銷規(guī)定
此項政策的實施，是醫(yī)療保障領域深化“放管服”改革、提升公共服務效能的生動體現(xiàn)。它不僅有效破解了門診特殊病種患者跨省就醫(yī)報銷難的痛點，更通過國家統(tǒng)一部署與地方積極落實的協(xié)同，構建了更加高效、便捷、普惠的異地就醫(yī)結算體系。隨著10種門診慢特病在全國范圍內(nèi)的普遍覆蓋，越來越多的流動人口和異地安置人員將享受到醫(yī)保服務的“同城化”待遇，切實增強了人民群眾在醫(yī)療保障領域的獲得感、幸福感和安全感。