2025年起，海南省門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行"一站式"聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者僅需支付個(gè)人承擔(dān)部分。
為優(yōu)化門診特病患者就醫(yī)體驗(yàn)，海南省將于2025年全面升級(jí)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，通過整合醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及金融支付平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)特病認(rèn)定、處方流轉(zhuǎn)、費(fèi)用結(jié)算全流程線上化。該系統(tǒng)覆蓋全省二級(jí)以上醫(yī)院及定點(diǎn)藥店，支持醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多重保障的"一單制"結(jié)算。
一、結(jié)算模式與適用對(duì)象
即時(shí)結(jié)算
- 持社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證的患者，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別特病病種（如惡性腫瘤、尿毒癥等32類），按比例即時(shí)減免費(fèi)用。
- 表：2025年海南門診特病結(jié)算比例示例
病種類型 醫(yī)保統(tǒng)籌支付 個(gè)人自付 大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷 一類病種 70% 30% 超起付線部分50% 二類病種 60% 40% 超起付線部分40% 異地就醫(yī)結(jié)算
已辦理異地備案的參保人，在省外定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的特病費(fèi)用可直接結(jié)算，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照海南目錄。
二、關(guān)鍵操作流程
資格認(rèn)定
患者需通過海南醫(yī)保APP或指定醫(yī)院提交病歷資料，審核通過后病種信息嵌入醫(yī)保系統(tǒng)，有效期最長5年。
費(fèi)用結(jié)算步驟
- ① 掛號(hào)時(shí)出示醫(yī)保憑證；
- ② 醫(yī)生開具標(biāo)注"特病"的處方；
- ③ 收費(fèi)處自動(dòng)觸發(fā)醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算。
爭(zhēng)議處理
對(duì)結(jié)算結(jié)果有異議的，可通過醫(yī)保服務(wù)熱線或線下窗口申請(qǐng)復(fù)核，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
三、創(chuàng)新服務(wù)與監(jiān)管措施
處方共享平臺(tái)
患者可憑電子處方在定點(diǎn)藥店購藥，享受同等報(bào)銷待遇，解決醫(yī)院藥品短缺問題。
智能審核系統(tǒng)
通過大數(shù)據(jù)分析實(shí)時(shí)監(jiān)控異常結(jié)算行為，例如同一患者單日多次開藥等，防范醫(yī)?；?/strong>濫用。
長期處方管理
對(duì)病情穩(wěn)定的患者，支持一次開具12周藥量，減少跑腿次數(shù)，相關(guān)費(fèi)用納入月度結(jié)算周期。
海南省此次改革通過信息化手段打通了門診特病服務(wù)的"最后一公里"，預(yù)計(jì)惠及全省超50萬慢性病和重癥患者。政策實(shí)施后，患者年均墊付資金將減少80%以上，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算效率提升顯著。未來還將探索將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療費(fèi)用納入特病結(jié)算范疇，進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍。