基礎(chǔ)材料+病情佐證+專項表格
2025年內(nèi)蒙古赤峰辦理特殊門診需提供基礎(chǔ)身份材料、病情診斷證明、專項申請表及其他補充材料，具體包括身份證、醫(yī)?？?、二級及以上醫(yī)院病歷、檢查報告、《特殊病種門診申請表》等，異地患者需額外提供備案手續(xù)。
一、核心材料清單
1. 基礎(chǔ)身份材料
- 身份證原件及復印件（核對戶籍與醫(yī)保信息）
- 醫(yī)保卡（需激活并綁定電子憑證）
- 近期1寸免冠照片1張（用于《特殊病種門診專用病歷》）
2. 病情診斷材料
- 二級及以上定點醫(yī)院病歷（含完整診斷記錄、治療方案）
- 近3個月內(nèi)檢查報告（如CT、化驗結(jié)果等，需醫(yī)院蓋章）
- 住院出院小結(jié)（適用于術(shù)后或重癥患者）
- 慢性病用藥記錄（附醫(yī)院藥房蓋章，需顯示連續(xù)治療周期）
3. 專項申請表格
- 《特殊病種門診申請表》（可在初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取，需完整填寫并經(jīng)主治醫(yī)師簽字）
- 異地安置人員需額外提供《異地就醫(yī)備案表》
二、材料分類與對比
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 注意事項 | 適用場景 |
|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證、醫(yī)保卡、照片 | 復印件需清晰，醫(yī)?？顟B(tài)正常 | 所有申請人 |
| 病情材料 | 病歷、檢查報告、用藥記錄 | 檢查報告有效期30天，過期需重檢 | 慢性病、罕見病、術(shù)后康復患者 |
| 專項表格 | 《特殊病種門診申請表》 | 需二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師簽字并蓋章 | 首次申請及續(xù)辦 |
| 異地材料 | 《異地就醫(yī)備案表》、居住證 | 需在參保地醫(yī)保局提前備案 | 異地安置或長期駐外參保人員 |
三、續(xù)辦與特殊情況補充材料
1. 續(xù)辦材料
- 原《特殊病種門診專用病歷》
- 近6個月內(nèi)復查記錄（證明病情未愈需繼續(xù)治療）
- 重新填寫的《特殊病種門診申請表》
2. 特殊病種附加材料
- 精神障礙患者：需提供《精神障礙診斷與分類》手冊編號
- 慢性腎病3期以上：尿蛋白定量檢測單
- 罕見病患者：需附國家《罕見病目錄》對應病種證明
辦理特殊門診時，建議提前通過當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或定點醫(yī)院醫(yī)保科確認最新材料清單，確保所有復印件加蓋醫(yī)院公章，電子病歷需打印紙質(zhì)版。材料齊全后，經(jīng)初審醫(yī)院專家鑒定、醫(yī)保部門評審通過，即可享受特殊門診待遇，有效期根據(jù)病種類型分為1-2年，到期前需及時續(xù)辦。