2025年起，甘肅門診特病患者可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥直接結(jié)算，報(bào)銷比例最高達(dá)80%。
參保人員憑電子處方和社?？?/strong>在定點(diǎn)特藥藥店購(gòu)藥時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)核算報(bào)銷金額，患者僅需支付自付部分。流程覆蓋申請(qǐng)備案、處方流轉(zhuǎn)、費(fèi)用結(jié)算三大環(huán)節(jié)，全程通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通。
一、申請(qǐng)與備案
資格認(rèn)定
- 患者需在二級(jí)及以上醫(yī)院確診門診特殊疾病，提交《門診特病認(rèn)定表》至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 病種范圍包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭等52類疾病，具體以甘肅省醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
備案材料
材料類型 要求說(shuō)明 提交方式 診斷證明 加蓋醫(yī)院公章，含ICD-10編碼 線上上傳/線下窗口 醫(yī)?？◤?fù)印件 正反面清晰掃描件 線上系統(tǒng)提交 近期檢查報(bào)告 與特病相關(guān)的關(guān)鍵指標(biāo)結(jié)果 醫(yī)院直接傳輸 審核時(shí)效
醫(yī)保部門在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，短信通知結(jié)果。通過(guò)后患者信息同步至定點(diǎn)藥店系統(tǒng)。
二、購(gòu)藥與報(bào)銷
處方開(kāi)具與流轉(zhuǎn)
- 由主治醫(yī)師在醫(yī)保平臺(tái)開(kāi)具電子處方，有效期7天，逾期需重新申請(qǐng)。
- 處方通過(guò)省級(jí)醫(yī)保云平臺(tái)實(shí)時(shí)共享至患者選擇的定點(diǎn)藥店。
藥店購(gòu)藥流程
- 核對(duì)身份：出示社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證。
- 費(fèi)用結(jié)算：系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分（比例見(jiàn)下表），剩余費(fèi)用由患者支付。
藥品類型 醫(yī)保報(bào)銷比例 年度支付限額（元） 自付部分計(jì)算方式 甲類特藥 80% 50,000 藥品價(jià)×20% 乙類特藥 70% 30,000 （藥品價(jià)-先行自付）×30% 特殊情況處理
藥店無(wú)庫(kù)存時(shí)，可申請(qǐng)跨店調(diào)劑或3個(gè)工作日內(nèi)配送，不影響報(bào)銷權(quán)益。
三、結(jié)算與監(jiān)管
費(fèi)用明細(xì)查詢
通過(guò)甘肅醫(yī)保APP或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)查詢每筆結(jié)算記錄，含藥品名稱、報(bào)銷金額、自付明細(xì)。
爭(zhēng)議處理
對(duì)報(bào)銷金額存疑時(shí)，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交復(fù)核申請(qǐng)，需提供購(gòu)藥小票和處方編號(hào)。
違規(guī)行為舉報(bào)
發(fā)現(xiàn)藥店虛假銷售或串換藥品，可撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線投訴，查實(shí)后追回基金損失。
甘肅省通過(guò)數(shù)字化管理和全流程監(jiān)控確保特病購(gòu)藥報(bào)銷便捷透明，患者需注意保留交易憑證并定期核對(duì)醫(yī)保賬戶。