3類核心材料，10個(gè)工作日內(nèi)審核
2025年青海海南辦理門診特殊病種（門特） 需提供身份與參保憑證、診斷與病歷材料、申請(qǐng)表三類核心材料，通過線上或線下渠道提交，審核周期為10個(gè)工作日內(nèi)，通過后可享受更高比例的門診報(bào)銷待遇。
一、必備材料清單
1. 身份與參保憑證
- 本人有效身份證件：身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個(gè)月以上）；
- 醫(yī)保憑證：實(shí)體醫(yī)保卡或激活的醫(yī)保電子憑證（可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP獲?。?/li>
- 代辦材料：代辦人需額外提供代辦人身份證及經(jīng)公證的授權(quán)委托書。
2. 診斷與病歷材料
- 診斷證明：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)生出具，需注明具體病種（如“高血壓3級(jí)（極高危）”“2型糖尿病合并腎病”）、病程及診斷依據(jù)，并加蓋醫(yī)院公章；
- 病歷資料：近6個(gè)月內(nèi)的住院病歷（含出院小結(jié)）或門診病歷（需連續(xù)治療記錄），門診病歷需每頁加蓋醫(yī)院公章；
- 檢查報(bào)告：與病種相關(guān)的專項(xiàng)檢查結(jié)果（如糖尿病需提供空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測報(bào)告；高血壓需提供動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測記錄；惡性腫瘤需提供病理報(bào)告或CT/MRI影像資料），報(bào)告需包含醫(yī)師簽名及醫(yī)院電子簽章。
3. 申請(qǐng)表與補(bǔ)充材料
- 《門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)表》：可在醫(yī)院醫(yī)保辦或青海醫(yī)保局官網(wǎng)下載，需準(zhǔn)確填寫參保地、申報(bào)病種（與診斷證明一致）、選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1-3家），并由主治醫(yī)生簽字確認(rèn)；
- 其他補(bǔ)充材料：異地就醫(yī)者需提供異地就醫(yī)備案證明；退役軍人需提供《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件。
二、不同病種材料差異對(duì)比
| 病種類型 | 核心診斷依據(jù) | 必需檢查報(bào)告 | 醫(yī)院級(jí)別要求 |
|---|---|---|---|
| 高血壓（3級(jí)） | 收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，合并靶器官損害（如腦卒中、腎衰竭） | 近3個(gè)月動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測記錄、心功能/腎功能檢查報(bào)告 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
| 2型糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L，合并糖尿病腎?。á笃诩耙陨希┗蛞暰W(wǎng)膜病變 | 糖化血紅蛋白檢測（≥6.5%）、眼底熒光造影報(bào)告 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告或影像學(xué)確診（如CT/MRI顯示占位性病變） | 病理活檢報(bào)告、放化療方案記錄 | 三級(jí)醫(yī)院 |
| 尿毒癥透析 | 慢性腎衰竭（CKD 5期）診斷證明 | 腎功能檢查（eGFR<15ml/min）、透析記錄 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
三、辦理渠道與流程
1. 線上辦理
- 申請(qǐng)平臺(tái)：登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP→進(jìn)入“門診慢特病申請(qǐng)”專區(qū)→選擇“青海省”→填寫個(gè)人信息并上傳材料（文件大小≤2MB，診斷證明需包含二維碼防偽區(qū)）；
- 進(jìn)度查詢：提交后可在APP內(nèi)實(shí)時(shí)查看審核狀態(tài)，系統(tǒng)通過AI材料識(shí)別自動(dòng)校驗(yàn)完整性（如報(bào)告模糊、醫(yī)師簽名缺失會(huì)觸發(fā)補(bǔ)正提醒）；
- 結(jié)果通知：審核通過后，電子憑證將實(shí)時(shí)生成，可直接用于定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。
2. 線下辦理
- 醫(yī)院直辦：在具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧希舍t(yī)院醫(yī)保辦統(tǒng)一報(bào)送醫(yī)保局審核，部分醫(yī)院支持“一站式辦理”；
- 醫(yī)保局窗口辦理：攜帶所有材料原件及復(fù)印件至青海海南州醫(yī)保局服務(wù)窗口提交，工作人員現(xiàn)場核驗(yàn)材料并錄入系統(tǒng)。
四、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：檢查報(bào)告、診斷證明需為近6個(gè)月內(nèi)出具，過期需重新檢測；
- 醫(yī)院資質(zhì)：診斷醫(yī)院需為青海醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級(jí)機(jī)構(gòu)診斷不予認(rèn)可；
- 待遇生效：審核通過后，次月1日起享受門特待遇，可報(bào)銷申請(qǐng)前30天內(nèi)的相關(guān)費(fèi)用（需提供完整用藥記錄）；
- 復(fù)審要求：部分病種（如高血壓、糖尿?。┬?strong>每年復(fù)審，需提前30天提交最新檢查報(bào)告。
青海海南2025年門特辦理以“簡化流程、線上優(yōu)先”為原則，參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP實(shí)現(xiàn)“零跑腿”申請(qǐng)，材料準(zhǔn)備需嚴(yán)格對(duì)照病種要求，確保診斷證明、檢查報(bào)告等核心材料完整有效，避免因信息缺失延誤審核。如有疑問，可撥打青海醫(yī)保熱線12393咨詢最新政策。