2025年起，山西省職工醫(yī)保門診慢特病報(bào)銷比例最高達(dá)85%，病種范圍擴(kuò)大至52種，年度支付限額提高至1.5萬(wàn)元。
山西省于2025年進(jìn)一步優(yōu)化職工醫(yī)保門診慢特病待遇，通過(guò)提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程等措施，減輕參?；颊唛L(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。新政策涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見(jiàn)慢性病和特殊疾病，并針對(duì)不同病種設(shè)定差異化保障標(biāo)準(zhǔn)。
一、覆蓋范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
- 2025年納入52種門診慢特病，新增肺動(dòng)脈高壓、罕見(jiàn)病等7類疾?。ㄒ?jiàn)表1）。
- 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等20種疾病享受最高待遇。
表1：2025年新增門診慢特病病種示例
病種名稱 適用人群 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 肺動(dòng)脈高壓 確診患者 心導(dǎo)管檢查報(bào)告+專科診斷 克羅恩病 成人及兒童患者 腸鏡+病理報(bào)告 認(rèn)定流程
- 線上提交病歷資料+檢查報(bào)告，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 長(zhǎng)期有效病種（如糖尿?。?strong>無(wú)需年審，惡性腫瘤等需每2年復(fù)核。
參保資格
山西省內(nèi)正常繳費(fèi)職工醫(yī)保參保人，含退休人員。
二、待遇保障細(xì)則
報(bào)銷比例與限額
- 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷75%，基層醫(yī)院85%（見(jiàn)表2）。
- 年度限額1.5萬(wàn)元，部分病種（如血友?。┛缮细≈?strong>3萬(wàn)元。
表2：不同病種報(bào)銷比例對(duì)比
病種類型 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 基層醫(yī)院報(bào)銷比例 年度限額（萬(wàn)元） 高血壓Ⅲ期 70% 80% 1.2 惡性腫瘤放化療 75% 85% 2.5 藥品與診療項(xiàng)目
- 覆蓋國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，含15種新增靶向藥。
- 中醫(yī)針灸、康復(fù)治療納入報(bào)銷，限每年20次。
異地就醫(yī)
備案后省外就醫(yī)報(bào)銷比例降低10%，直接結(jié)算覆蓋全國(guó)。
三、結(jié)算與服務(wù)優(yōu)化
- “一站式”結(jié)算
持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅付自付部分。
- 長(zhǎng)處方管理
診斷明確患者可開(kāi)3個(gè)月藥量，減少跑腿次數(shù)。
- 健康管理服務(wù)
簽約家庭醫(yī)生可獲免費(fèi)隨訪+用藥指導(dǎo)。
2025年山西省門診慢特病政策通過(guò)多層次保障與精準(zhǔn)化管理，顯著提升患者獲得感。參保人需關(guān)注病種動(dòng)態(tài)調(diào)整與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，合理利用基層醫(yī)療資源以最大化待遇享受。