46種疾病
2025年山西申請門診慢特病的條件主要涉及病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍、互斥病種和待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面。
一、病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 門診特殊疾病：包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等11種疾病。
- 門診慢性病：包括糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）等35種疾病。
這些疾病需滿足治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且適合在門診治療的原則，并經(jīng)過專家論證和基金可承受性評估后納入病種范圍。
二、基金支付范圍
門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄅc認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用。
- 藥品：包括西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑。
- 檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材：需符合基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。
納入“雙通道”管理的藥品按照“雙通道”藥品支付政策執(zhí)行。
三、互斥病種
某些疾病之間存在互斥關(guān)系，即不能同時享受待遇。例如：
- 尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）
- 慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）
- 腎病綜合征（原發(fā)性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）
這些互斥病種的規(guī)定旨在防止重復(fù)享受待遇，確?；鹗褂玫暮侠硇院涂沙掷m(xù)性。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付70%。
- 門診特殊疾病：參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門診慢性病：按病種設(shè)置年度支付限額，具體限額標(biāo)準(zhǔn)由各市根據(jù)本地政策和基金支撐能力確定，并逐步過渡到全省統(tǒng)一的待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員同時罹患多種疾病時，可按規(guī)定疊加享受待遇。
五、申請流程和材料
具體的申請流程和所需材料可能因地區(qū)而異，建議參保人員咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或查閱相關(guān)政策文件以獲取準(zhǔn)確信息。
通過以上措施，山西旨在進(jìn)一步統(tǒng)一規(guī)范全省居民醫(yī)保門診慢特病保障制度，促進(jìn)居民醫(yī)保待遇公平，切實(shí)減輕參保群眾的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。