需提供基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料及申請(qǐng)表三類(lèi)核心材料
2025年湖北隨州申請(qǐng)門(mén)診特殊病種需準(zhǔn)備的材料包括：身份證（未成年人提供戶(hù)口本）、醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）、1寸免冠照片2張；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明（加蓋公章）、完整病歷資料（門(mén)診或住院病歷，含出院小結(jié)）、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像報(bào)告等）；以及填寫(xiě)完整的《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》（需經(jīng)治醫(yī)師簽字及醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章）。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 個(gè)人身份證明
- 成年人：提供有效期內(nèi)的身份證原件及復(fù)印件，確保信息與醫(yī)?？ㄒ恢?。
- 未成年人：需提供戶(hù)口本原件及復(fù)印件（戶(hù)主頁(yè)及本人頁(yè)），監(jiān)護(hù)人需同時(shí)出示本人身份證。
- 醫(yī)保憑證
提供醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件，或通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP生成的醫(yī)保電子憑證截圖。
- 照片
1寸免冠白底照片2張，用于制作《特殊病種門(mén)診醫(yī)療證》（部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持電子照片上傳）。
二、醫(yī)療診斷材料
- 診斷證明
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具，明確診斷疾病名稱(chēng)、診斷依據(jù)及病情描述，需加蓋醫(yī)院公章或診斷專(zhuān)用章，有效期為6個(gè)月。
- 病歷資料
- 住院病歷：需包含入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄（如有）、出院小結(jié)，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室公章。
- 門(mén)診病歷：需提供近半年內(nèi)連續(xù)3次以上就診記錄，包含主訴、診斷、用藥及治療方案。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告
- 根據(jù)病種類(lèi)型提供針對(duì)性報(bào)告，例如：
- 高血壓：非同日三次血壓測(cè)量記錄、心臟彩超或心電圖報(bào)告。
- 糖尿?。嚎崭寡?糖化血紅蛋白檢測(cè)單、胰島素釋放試驗(yàn)報(bào)告。
- 惡性腫瘤：病理檢查報(bào)告、CT/MRI等影像學(xué)報(bào)告。
- 根據(jù)病種類(lèi)型提供針對(duì)性報(bào)告，例如：
三、申請(qǐng)表及其他材料
- 《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》
- 表格需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，內(nèi)容包括病情摘要、治療方案、預(yù)計(jì)費(fèi)用等，經(jīng)科主任簽字后提交醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
- 可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取紙質(zhì)版，或在“湖北醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)下載電子版。
- 特殊情況補(bǔ)充材料
- 委托辦理：需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件、申請(qǐng)人簽署的《授權(quán)委托書(shū)》。
- 異地就醫(yī)：額外提供《異地就醫(yī)備案表》及就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷材料。
不同人群材料差異對(duì)比表
| 材料類(lèi)型 | 成年人 | 未成年人 | 異地就醫(yī)人員 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件 | 戶(hù)口本（戶(hù)主頁(yè)+本人頁(yè)）原件及復(fù)印件 | 身份證+異地就醫(yī)備案表 |
| 監(jiān)護(hù)人材料 | 無(wú)需 | 監(jiān)護(hù)人身份證原件及復(fù)印件 | 監(jiān)護(hù)人身份證（如未成年人） |
| 病歷要求 | 近1年住院/門(mén)診病歷 | 近6個(gè)月內(nèi)兒科專(zhuān)科病歷 | 就醫(yī)地二級(jí)及以上醫(yī)院病歷 |
| 申請(qǐng)表填寫(xiě) | 本人簽字 | 監(jiān)護(hù)人簽字 | 本人或監(jiān)護(hù)人簽字 |
參保人員需確保所有材料真實(shí)完整，提交至選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”線上平臺(tái)上傳。審核通過(guò)后，可在20個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診醫(yī)療證》，享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。材料不齊或不符合要求可能導(dǎo)致申請(qǐng)延誤，建議提前通過(guò)隨州醫(yī)保局咨詢(xún)電話(huà)確認(rèn)細(xì)節(jié)。