覆蓋10種門診特病、線上辦理最快3個(gè)工作日、報(bào)銷比例最高達(dá)90%
2025年上海市門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱“門診特病”）線上辦理流程全面優(yōu)化，依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)與地方政務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病種備案、材料提交、跨省結(jié)算等全流程數(shù)字化服務(wù)，有效降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與時(shí)間成本。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
適用人群
上海市基本醫(yī)保參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且確診疾病屬于以下10類門診特病范疇：- 基礎(chǔ)病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療
- 新增病種（2024年12月生效）：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需由上海市二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具疾病診斷證明
- 提供近2年內(nèi)的病歷、檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告）、治療方案等醫(yī)學(xué)依據(jù)
二、線上辦理全流程
平臺(tái)選擇
- 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP：進(jìn)入“地方專區(qū)”→“門診慢特病申請(qǐng)”
- 地方政務(wù)渠道：“隨申辦”APP、“滬醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、“一網(wǎng)通辦”PC端
操作步驟
步驟 操作內(nèi)容 時(shí)限 1 實(shí)名認(rèn)證（人臉識(shí)別+身份證上傳） 即時(shí) 2 填寫(xiě)《門診特病登記表》，上傳電子病歷、檢查報(bào)告 30分鐘內(nèi) 3 醫(yī)院在線審核（系統(tǒng)自動(dòng)推送至診斷醫(yī)院） 1-3個(gè)工作日 4 審核結(jié)果查詢（短信/平臺(tái)通知） 即時(shí) 5 電子憑證生成（綁定至醫(yī)保賬戶） 即時(shí) 跨省就醫(yī)備案
- 異地就診前需通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP完成“跨省異地就醫(yī)備案”
- 長(zhǎng)三角地區(qū)（江浙皖）實(shí)行“免備案”直接結(jié)算
三、材料清單與注意事項(xiàng)
必需材料
- 身份證正反面掃描件
- 疾病診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）
- 病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（如惡性腫瘤需提供活檢結(jié)果）
- 近期治療方案（如化療藥物清單、透析記錄）
常見(jiàn)問(wèn)題
- 材料退回：90%因病歷不完整或影像報(bào)告模糊，建議使用醫(yī)院官方電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)出PDF版本
- 進(jìn)度查詢：通過(guò)申請(qǐng)平臺(tái)“我的辦件”實(shí)時(shí)追蹤，超3個(gè)工作日未反饋可撥打12393醫(yī)保熱線
四、報(bào)銷政策與待遇
報(bào)銷比例
病種類型 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 惡性腫瘤治療 90% 85% 尿毒癥透析 85% 80% 高血壓/糖尿病 70% 65% 年度限額
- 職工醫(yī)保：門診特病與普通門診共享65萬(wàn)元封頂線
- 居民醫(yī)保：?jiǎn)尾》N年度限額8萬(wàn)-15萬(wàn)元（如器官移植抗排異治療）
上海市門診特病線上辦理體系通過(guò)病種擴(kuò)展、智能審核、跨省聯(lián)動(dòng)三大核心升級(jí)，顯著提升服務(wù)效率?；颊咝柚攸c(diǎn)關(guān)注電子材料清晰度、異地備案時(shí)效性、報(bào)銷比例動(dòng)態(tài)調(diào)整，充分利用“隨申辦”等數(shù)字化工具實(shí)現(xiàn)“零跑腿”管理。政策明確要求二級(jí)以上醫(yī)院提供線上病歷調(diào)閱服務(wù)，進(jìn)一步簡(jiǎn)化申報(bào)流程。