不低于60%
2025年江蘇省門診特病報銷需通過確認病情、準備材料、提交申請及審核報銷等流程完成，報銷比例根據(jù)參保類型和保障政策有所不同，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的病種范圍已分別擴大至68種，同時需注意異地就醫(yī)備案和定點醫(yī)療機構(gòu)選擇等關(guān)鍵事項。
（一）門診特病定義與范圍
門診特病指診斷明確、病情穩(wěn)定、費用負擔(dān)較重且適合門診治療的疾病。2025年江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種由49種擴大至68種，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病種范圍同步調(diào)整，涵蓋高血壓、糖尿病等常見慢性病及輔助生殖等特殊治療項目。
病種分類
- 城鄉(xiāng)居民：68種，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析等；
- 城鎮(zhèn)職工：病種范圍與居民醫(yī)?；疽恢?，但部分報銷比例更高。
輔助生殖政策
自2024年7月起，輔助生殖類13個醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保，截至2025年5月，全省已有13.21萬參保人員享受報銷待遇。
（二）報銷流程與材料準備
門診特病報銷需嚴格遵循申請、審核、結(jié)算流程，材料完整性直接影響報銷效率。
申請步驟
- 確認病情：由定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明；
- 提交材料：包括《醫(yī)療保險職工醫(yī)療費申報明細表》、醫(yī)療票據(jù)、處方及門診病歷等；
- 審核備案：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，享受門特待遇。
異地就醫(yī)備案
參保人員需提前辦理異地就醫(yī)備案，選擇跨省定點醫(yī)療機構(gòu)，否則可能影響報銷比例。
（三）報銷比例與待遇標準
報銷比例因參保類型、醫(yī)療機構(gòu)等級及病種類型而異，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工存在差異。
| 參保類型 | 最低報銷比例 | 適用病種示例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 不低于60% | 高血壓、糖尿病 | 部分病種年度限額更高 |
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 70%-85% | 惡性腫瘤、尿毒癥透析 | 退休人員比例上浮5%-10% |
結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)療機構(gòu)持醫(yī)?？▽崟r報銷；
- 手工報銷：未直接結(jié)算的，需提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請。
注意事項
- 定點變更：每年可申請調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)；
- 續(xù)期審核：部分病種需定期復(fù)核病情。
2025年江蘇省門診特病報銷政策通過擴大病種范圍、優(yōu)化流程及提高報銷比例，顯著減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān)，尤其對慢性病患者和特殊需求群體提供更全面保障，建議參保人及時關(guān)注醫(yī)保局最新通知并按規(guī)定辦理手續(xù)。
