不同情況所需資料不同。一般需《黔西南州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特定病種門診治療申請審批表》、近期二級甲等(含)以上公立醫(yī)院住院病歷和出院記錄及相關檢查報告等;申報特殊病種還需對應病種資料,如惡性腫瘤需病理報告單等
在貴州黔西南辦理特殊門診,所需資料依據(jù)不同情形有所不同。下面為大家詳細介紹辦理特殊門診的相關資料。
(一)一般所需基礎資料
- 《黔西南州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特定病種門診治療申請審批表》一份。
- 近期二級甲等(含二級甲等)以上公立醫(yī)院住院病歷和出院記錄及相關檢查報告;若沒有住院病歷,則需提供以下材料:
- 近期二級以上醫(yī)院診斷證明書。
- 一年內(nèi)連續(xù)治療的二級醫(yī)院以上門診病歷記錄和檢驗報告單(6次以上)復印件。
- 近期化驗單或檢查報告復印件。
- 一寸免冠照片二張。
- 社會保障卡復印件。
(二)特殊病種額外所需資料
| 特殊病種 | 所需額外資料 |
|---|---|
| 各類惡性腫瘤 | 1. 病理報告單;2. 若病理報告單已超過兩年或無法提供病理資料,需提供近兩年內(nèi)的放、化療資料 |
| 慢性腎功能衰竭 | 1. 血肌酐、或肌酐清除率的化驗報告單;2. 須有一個療程以上的結腸透析或腹膜透析或血液透析記錄 |
| 慢性粒細胞白血病 | 三級醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、出院小結、骨髓檢驗報告和血常規(guī)報告 |
| 血友病 | 出院記錄及相關的檢查化驗報告單 |
| 再生障礙性貧血 | 骨髓常規(guī)檢查報告單和骨髓病理檢查報告單 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫學檢查報告單 |
| 器官移植術后的抗排異藥物治療 | 1. 活體器官移植的相關記錄資料;2. 需使用抗排異藥物的證明資料 |
| 肝硬化(失代償期) | 1. 肝功能化驗單;2. 肝臟超聲或CT、MRI檢查報告單;3. 鋇餐或胃鏡 |
| 精神分裂癥 | 二級以上具備精神病??瀑Y質的醫(yī)院的疾病證明和出院小結或正規(guī)的門診診療記錄 |
| 糖尿?。ㄑ潜O(jiān)測報告單為必備) | 1. 糖尿病并周圍神經(jīng)損害:神經(jīng)電生理檢查報告單;2. 糖尿病并心損害(達到心臟擴大、心肌肥厚診斷標準):心臟超聲檢查圖像及報告單或心電圖檢查圖文及報告單等 |
辦理特殊門診時,參保人員需根據(jù)自身情況準備好相應資料,以確保辦理流程順利進行。建議提前向當?shù)蒯t(yī)保部門咨詢確認,避免因資料不全而影響辦理進度。