46種病種、20個工作日、70%報銷比例、二級以上醫(yī)院診斷證明。
2025年山西門特（門診慢特?。┥暾埿铦M足病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保身份、材料提交及審核時限等核心條件，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種高度統(tǒng)一，待遇標(biāo)準(zhǔn)略有差異，申請流程便捷高效，保障長期慢病患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、申請基本條件
1. 病種范圍
2025年山西門特執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄，居民醫(yī)保覆蓋46種，職工醫(yī)保覆蓋45種，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。具體包括：
類別 | 代表病種（部分） |
|---|---|
門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、結(jié)核病、重性精神疾病等 |
門診慢性病 | 糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠心病、肝硬化（失代償期）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病、銀屑病等 |
病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一制定，各地市不得自行增減。部分病種存在互斥，如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）不可同時享受。
2. 參保身份
申請人需為山西省參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且正常繳費(fèi)。困難群體可享受“免申即享”政策，由醫(yī)保部門主動識別并辦理。
3. 診斷與材料
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：須符合省級統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，由二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明。
- 申請材料：
- 診斷證明（二級以上醫(yī)院）；
- 住院病歷或門診病歷復(fù)印件；
- 相關(guān)檢查、化驗報告（如病理、影像、實驗室檢測等）；
- 身份證及醫(yī)保卡復(fù)印件；
- 《門診慢特病申請表》（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或線上填寫）。
部分病種（如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)）僅需門診病歷及近期檢查報告即可申請。
4. 辦理時限
- 一般病種：自受理到辦結(jié)不超過20個工作日；
- 特殊病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療）：隨時受理，即時辦結(jié)。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
1. 報銷比例
參保類型 | 門診特殊疾病報銷比例 | 門診慢性病報銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
居民醫(yī)保 | 70% | 70% | 不設(shè)起付線 |
職工醫(yī)保 | 70%-75% | 70% | 不設(shè)起付線 |
門診特殊疾病（如尿毒癥透析、器官移植抗排異治療）參照住院管理，不設(shè)年度支付限額，按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行。門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，多病種疊加時按就高原則或限額累加（50%）計算。
2. 支付范圍
- 藥品：符合國家醫(yī)保目錄的西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑；
- 診療項目：與認(rèn)定病種相關(guān)的檢查、檢驗、治療及醫(yī)用耗材；
- 雙通道藥品：按“雙通道”政策執(zhí)行，可在定點(diǎn)零售藥店購藥報銷。
3. 復(fù)審與退出
- 無需復(fù)審病種（10種）：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、結(jié)核病、帕金森病、阿爾茨海默病等；
- 定期復(fù)審病種：一般每2年復(fù)審一次，丙肝為1年，未通過復(fù)審則停止待遇。
三、申請渠道與流程優(yōu)化
1. 線下申請
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人攜帶材料至二級以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門提交申請；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：部分市縣支持醫(yī)保服務(wù)大廳窗口辦理。
2. 線上申請
- 山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺：登錄“網(wǎng)上服務(wù)大廳”或“晉快辦”APP，進(jìn)入慢病業(yè)務(wù)模塊上傳材料；
- 個人網(wǎng)廳：通過電腦端提交，實時查詢進(jìn)度。
3. 異地就醫(yī)
跨省異地長期居住或臨時外出就醫(yī)人員，完成異地備案后，可在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門特費(fèi)用。
2025年山西門特申請政策以全省統(tǒng)一、病種擴(kuò)容、流程簡化為核心，覆蓋職工與居民兩大群體，報銷比例高、辦理時限短、待遇保障全，切實減輕慢病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推動醫(yī)保服務(wù)更加便民高效。