2025年1月1日起，甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病政策迎來重大調整
此次調整在病種覆蓋、報銷比例、認定流程等方面實現(xiàn)全面升級，參?；颊呓洕鷫毫︼@著降低，醫(yī)療保障體系更加完善。
一、門診慢特病保障范圍與病種分類
1. 病種范圍
- Ⅰ類病種（63種全省統(tǒng)一）：包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療等，覆蓋常見慢性病及重癥 。
- Ⅱ類病種（地方補充）：各地區(qū)根據基金承受能力新增特色病種，如定西市增加阿爾茨海默癥、類風濕性關節(jié)炎等 。
2. 新增與調整病種
- 2025年新增：慢性腎臟病、腎病綜合征、氟骨病、克山病等13個病種，優(yōu)先覆蓋高發(fā)且費用負擔重的疾病 。
- 整合細分：將原“慢性乙型肝炎/丙型肝炎”合并為“慢性活動性肝炎”，透析細分為血液透析和腹膜透析 。
| 病種類型 | 典型病種示例 | 認定標準要點 |
|---|
| 類風濕性關節(jié)炎 | RF/抗CCP抗體陽性，關節(jié)破壞 | 需提供近半年住院病歷+專科診斷證明 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 自身抗體陽性，伴器官損害 | 需血常規(guī)、尿常規(guī)、補體等檢驗報告 |
二、申請條件與材料要求
1. 核心條件
- 確診機構：必須由二級及以上定點醫(yī)療機構確診 。
- 多病種限制：職工和城鄉(xiāng)居民最多可申報2種病種，惡性腫瘤相關病種不可疊加 。
2. 材料清單
- 基礎材料：身份證/社?？◤陀〖?、醫(yī)保申請表、近期1寸照片 。
- 醫(yī)療證明：
- 住院病歷（近2年）或連續(xù)門診病歷（≥2次） 。
- ?？漆t(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）診斷證明 。
- 并發(fā)癥相關檢查報告（如類風濕需手關節(jié)X線/MRI，糖尿病需糖化血紅蛋白≥6.5%） 。
| 特殊情況 | 材料要求 |
|---|
| 異地就醫(yī) | 出院時向就診醫(yī)院直接提交申請 |
| 無住院病歷 | 提供≥2次門診病歷+檢查報告 |
三、認定流程與時效
1. 線上線下雙通道
- 線上：通過“甘肅醫(yī)保公共服務平臺”或“國家醫(yī)保服務平臺”APP提交電子材料 。
- 線下：攜帶材料至定點醫(yī)療機構醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經辦機構窗口 。
2. 審核時效
- 即時認定：非定額病種（如透析、惡性腫瘤）提交后即時享受待遇 。
- 集中審核：定額病種（如慢性?。┟吭?-20日受理，次月生效；21日后順延至下月 。
| 病種類型 | 認定時效 | 待遇生效時間 |
|---|
| 非定額病種 | 醫(yī)院即時審核 | 認定通過后即時生效 |
| 定額病種 | 每月25日前提交，次月審核 | 次月1日起享受 |
四、報銷標準與待遇提升
1. 報銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內費用報銷比例從80%提高至90%，10類高負擔病種（如血友病、惡性腫瘤）提升至90% 。
- 居民醫(yī)保：從70%提高至80%，部分病種達90% 。
2. 支付限額
- 年度限額：按病種設定（如糖尿病5000元/年，透析10萬元/年），多病種可疊加但設最高限額 。
- 動態(tài)調整：根據基金承受能力定期調整，確?？沙掷m(xù)性 。
五、注意事項與便民措施
1. 復審管理
- 復審期限：類風濕性關節(jié)炎每10年復審1次，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等需定期評估 。
- 退出機制：未按時復審或病情好轉未達標準者終止待遇 。
2. 異地就醫(yī)
- 直接結算：省內就醫(yī)持醫(yī)保碼/身份證直接結算，跨省備案后部分病種支持直接結算 。
- 異地認定：省內異地住院患者可出院時直接申請認定 。
3. 數字服務
- 云申報：通過國家醫(yī)保服務平臺APP上傳電子病歷，最快72小時審批 。
- 區(qū)塊鏈存證：檢查報告通過醫(yī)聯(lián)體平臺直接調取 。
2025年甘肅門診慢特病政策通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、簡化認定流程，全面減輕患者負擔。參保人員需關注病種選擇、材料準備及復審要求，靈活運用線上線下渠道辦理，確保及時享受待遇。政策動態(tài)調整機制進一步保障了保障的公平性與可持續(xù)性。
