2025 年 1 月 1 日起，河南調整基本醫(yī)療保險門診特定藥品相關支付標準，符合條件的參?；颊呖赏ㄟ^定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道獲取特定藥品，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。
門診特定藥品指用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應癥明確、價格較高、適于門診治療的國家談判藥品，并納入 “雙通道” 管理范圍。門診特定藥品在定點醫(yī)療機構與 “雙通道” 藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。
一、藥品范圍及支付標準
1. 藥品范圍
將 2024 年國家談判藥品目錄中貝前列素鈉緩釋片等 42 種藥品納入河南特藥及 “雙通道” 管理范圍 。具體藥品名稱可在河南省醫(yī)療保障局官網查詢 。
2. 支付標準
調整本維莫德乳膏等 48 種特藥相關支付標準，相關藥品支付標準全省統(tǒng)一執(zhí)行 。參保人員使用特藥限額標準內符合規(guī)定的門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，不設起付標準 。此次納入的特藥首自付比例統(tǒng)一按河南省原規(guī)定執(zhí)行，參保人員需按規(guī)定的首自付比例負擔一定費用后，再由統(tǒng)籌基金支付 。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特藥費用數額計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 。特藥合規(guī)費用按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工醫(yī)保大額醫(yī)療費補充保險、公務員醫(yī)療補助等支付范圍 。支付比例按各統(tǒng)籌區(qū)特藥相關政策執(zhí)行 。
二、特藥分類管理
| 分類 | 適用藥品特點 |
|---|---|
| 一類 | 病程較短、急（搶）救類以及鎮(zhèn)靜檢查類等藥品 |
| 二類 | 治療周期較長、用藥人群和用藥指征明確的藥品 |
| 三類 | 聯(lián)合用藥、預防性用藥、用藥指征廣泛的藥品 |
三、特藥待遇認定流程
- 常規(guī)申報：凡病情符合使用特藥的參保人員，需攜帶本人確診病歷復印件（加蓋病歷復印章）或門診病歷、三級醫(yī)療機構（各統(tǒng)籌區(qū)可根據實際情況放寬醫(yī)療機構級別）開具的 3 個月內的疾病診斷證明及其他相關申報資料，按照參保地申報流程完成特藥待遇認定 。
- 特殊情況申報：對于一類特藥中的急（搶）救藥品，特殊情況下，符合申報條件的參保人員可采取先診治后申報的方式，在醫(yī)療機構治療結束后可攜帶相關資料到參保地醫(yī)保經辦窗口補辦相關手續(xù)并按照零星報銷結算流程給予手工結算 。
四、定點就醫(yī)及購藥
- 治療周期：除特殊規(guī)定外，原則上特藥一年為一個治療周期 。
- 定點選擇：一個治療周期內，完成特藥待遇認定的參保人員可在參保地或就醫(yī)地自愿選定一家特藥定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，或在參保地或就醫(yī)地選定一家 “雙通道” 定點零售藥店的同時選定一家特藥定點醫(yī)療機構作為處方流轉，原則上 “雙通道” 定點零售藥店和特藥定點醫(yī)療機構需在同一統(tǒng)籌區(qū)內選擇 。
- 購藥流程：參保人員在選定的特藥定點醫(yī)療機構經責任醫(yī)師按照相應藥品的取藥周期開具電子處方后，持醫(yī)保電子憑證到選定的定點零售藥店購藥 。
五、聯(lián)合用藥規(guī)定
除文件中已明確規(guī)定可聯(lián)合使用的不同藥品及用于治療實體瘤骨轉移的相關藥品外，參保人員因同一疾病需同時使用 2 種及以上特藥的，應有國家頒布或推薦的臨床診療指南及藥品說明書等為依據，且至少經 2 名特藥責任醫(yī)師評估后簽字確認 。
六、醫(yī)保關系轉移接續(xù)
參保人員因跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)、戶籍或常住地變動，按規(guī)定在省內辦理基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的，其特藥待遇在全省范圍內互認 。
2025 年河南門診特定藥品使用在藥品范圍、支付標準、認定流程、就醫(yī)購藥等方面有明確規(guī)定，參保人員需按要求操作，以順利享受醫(yī)保待遇，減輕大病用藥負擔。