7-15份基礎(chǔ)材料+疾病特異性證明
在2025年，河南省居民申請門診特定病種（門特?。?strong>待遇需準備身份證明、醫(yī)療文書、申請表三大類核心材料，具體清單因病種類型、參保身份（職工/居民）及統(tǒng)籌地區(qū)政策差異而略有不同，部分病種還需補充近期檢查報告或生活能力評估等專項證明。
一、基礎(chǔ)申請材料
身份與參保證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社會保障卡或醫(yī)保電子憑證截圖
- 參保憑證（職工醫(yī)保需提供單位證明，居民醫(yī)保需提供繳費記錄）
申請與授權(quán)文件
- 《河南省門特病申請表》（需參保單位或社區(qū)蓋章）
- 授權(quán)委托書（若由他人代辦，需雙方簽字及代辦人身份證）
基礎(chǔ)醫(yī)療文書
- 二級及以上醫(yī)院出具的出院小結(jié)或門診病歷（近3個月內(nèi)）
- 疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)師簽名）
| 材料類型 | 職工醫(yī)保要求 | 居民醫(yī)保要求 | 特殊情形補充說明 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 原件+2份復(fù)印件 | 原件+1份復(fù)印件 | 外籍人員需提供護照及居留許可 |
| 醫(yī)保憑證 | 社?？ɑ螂娮討{證 | 僅電子憑證有效 | 老年人可提供紙質(zhì)憑證 |
| 診斷證明 | 三級醫(yī)院出具 | 二級及以上醫(yī)院出具 | 精神類病種需?？漆t(yī)院證明 |
二、病種特異性材料
慢性病種（如高血壓、糖尿病）
- 連續(xù)3個月的門診用藥記錄
- 近期檢驗報告（血糖、血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，肝腎功能等）
- 靶器官損害證明（如心超、尿蛋白定量等）
重癥病種（如惡性腫瘤、尿毒癥）
- 病理報告或影像學(xué)檢查（CT/MRI/病理切片號）
- 治療方案記錄（化療、放療或透析計劃表）
- 生存質(zhì)量評估表（由主治醫(yī)師填寫）
特殊病種（如器官移植、精神疾病）
- 移植手術(shù)記錄或抗排異用藥清單
- 精神疾病鑒定報告（需省級?？漆t(yī)院出具）
- 監(jiān)護人聲明（限無民事行為能力者）
| 病種大類 | 必備專項材料 | 有效期要求 | 審核重點 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告+分期證明 | 6個月內(nèi) | 是否符合放化療指征 |
| 尿毒癥 | 透析記錄+腎功能報告 | 3個月內(nèi) | 透析頻率與肌酐清除率 |
| 器官移植 | 移植手術(shù)記錄+用藥方案 | 長期有效（每年復(fù)核） | 抗排異藥物依從性 |
三、特殊人群補充材料
異地居住人員
- 異地就醫(yī)備案表（需參保地醫(yī)保局蓋章）
- 居住證或暫住登記證明（滿6個月）
困難群體（低保、特困人員）
- 民政部門認定證明（低保證、特困證）
- 醫(yī)療救助申請表（需街道辦審核）
退休人員
- 退休證復(fù)印件
- 原單位出具的無業(yè)證明（靈活就業(yè)者）
河南省2025年門特病辦理材料體系以精準醫(yī)療證據(jù)為核心，兼顧政策普惠性與病種特殊性，申請人需根據(jù)自身情況對照清單逐項準備，確保材料真實完整以提升審核通過率。
