92種病種、直接結(jié)算、職工報(bào)銷70%-75%、居民報(bào)銷50%
2025年廣西賀州門診特殊病種參保患者需先完成待遇資格認(rèn)定，選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，憑電子處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或雙通道藥店購藥，通過醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
一、門診特殊病種范圍與資格認(rèn)定
1. 覆蓋病種
全區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行92種門診慢特病病種，分為兩類：
- Ⅰ類常見慢性?。?4種）：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等。
- Ⅱ類特殊慢性?。?8種）：惡性腫瘤門診治療、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等。
2. 資格認(rèn)定流程
- 材料準(zhǔn)備：身份證/社保卡、近期（3個(gè)月內(nèi)）門診病歷或出院小結(jié)、疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告單（如血液化驗(yàn)、影像學(xué)檢查）。
- 申請(qǐng)?jiān)u估：到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)專科就診，由副主任及以上醫(yī)師填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》并復(fù)核。
- 備案登記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍撕笊蟼餍畔⒅玲t(yī)保系統(tǒng)，通過后即可享受待遇，無需額外審批。
二、購藥渠道與流程
1. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：所有門診特殊病種患者可在認(rèn)定機(jī)構(gòu)或一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥。
- 雙通道藥店：需選擇具備門診特殊慢性病及國家談判藥品“雙通道”資質(zhì)的定點(diǎn)零售藥店，賀州各區(qū)縣均有分布，可通過醫(yī)保局官網(wǎng)查詢名單。
2. 購藥流程
| 步驟 | 具體操作 |
|---|---|
| 開具處方 | 到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由醫(yī)保醫(yī)師開具電子處方（2025年起不再接受紙質(zhì)處方），處方有效期內(nèi)使用。 |
| 處方流轉(zhuǎn) | 電子處方自動(dòng)流轉(zhuǎn)至選定的雙通道藥店，患者無需自行攜帶。 |
| 結(jié)算購藥 | 憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在藥店結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人支付自付部分（如乙類藥品先自付10%）。 |
3. 特殊藥品“即申即享”
142種單列支付特殊藥品（如奧馬珠單抗、布地奈德腸溶膠囊）無需年度備案，直接由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具電子處方流轉(zhuǎn)至藥店，憑醫(yī)保碼結(jié)算即可享受報(bào)銷。
三、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | Ⅰ類慢性病 | Ⅱ類慢性病 | 單列特藥 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 在職65%、退休70% | 參照住院比例（三級(jí)83%、二級(jí)90%） | 在職70%、退休75%，年限額8萬 |
| 居民醫(yī)保 | 60% | 血液透析三級(jí)83%、二級(jí)90% | 50%，年限額4萬 |
| 起付線 | 300元/年 | 600元/年（精神障礙300元） | 無 |
2. “兩病”專項(xiàng)保障
高血壓、糖尿病患者使用“兩病”用藥目錄內(nèi)乙類藥品時(shí)，個(gè)人先自付10%，剩余部分按上述比例報(bào)銷，職工醫(yī)保年限額5500元，居民醫(yī)保2000元。
四、注意事項(xiàng)
- 處方與用藥管理：一次購藥量不超過1個(gè)月，可提前5天購藥；藥品需為病種對(duì)應(yīng)目錄內(nèi)藥品，超出范圍自費(fèi)。
- 異地就醫(yī)：區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，無需備案；跨省就醫(yī)需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
- 政策查詢：定點(diǎn)藥店名單、藥品目錄、報(bào)銷進(jìn)度可通過賀州市醫(yī)保局官網(wǎng)或“廣西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢。
參?；颊呖赏ㄟ^簡化的流程和擴(kuò)大的保障范圍，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)便捷購藥，減輕長期用藥負(fù)擔(dān)。建議定期關(guān)注醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，確保治療方案與報(bào)銷要求匹配。