2025年廣東門診特病費用結算方式涵蓋直接結算、先自費后報銷以及按人頭付費、點數(shù)付費等創(chuàng)新方式
2025年廣東在門診特病費用結算上有多種方式。直接結算方便快捷，對于已聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構，參保人發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用可直接結算。若異地醫(yī)療機構不支持直接結算，參保人可先自費結算，之后憑相關票據(jù)、清單明細及病歷資料按規(guī)定向深圳醫(yī)保經(jīng)辦部門申請費用報銷。還推行了按人頭付費、點數(shù)付費等創(chuàng)新結算方式，以更好地適應不同醫(yī)療需求和提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>
（一）直接結算
- 適用范圍 在異地已聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，都可實現(xiàn)直接結算。這種結算方式大大節(jié)省了參保人的時間和精力，無需事后再進行繁瑣的報銷流程。
- 優(yōu)勢 直接結算減少了參保人的資金墊付壓力，使就醫(yī)過程更加便捷高效。參保人在就醫(yī)時只需支付個人負擔部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機構與醫(yī)保部門直接結算。
（二）先自費后報銷
- 適用情況 當異地醫(yī)療機構不支持門診特定病種醫(yī)療費用直接結算時，參保人需要先行自費結算。
- 報銷流程 參保人需憑相關票據(jù)、清單明細及病歷資料按規(guī)定向深圳醫(yī)保經(jīng)辦部門申請費用報銷。關于異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷業(yè)務，參保人可登錄深圳市醫(yī)保局官網(wǎng)的個人網(wǎng)上服務系統(tǒng)或“深圳醫(yī)?！蔽⑿殴娞栟k理，也可就近選擇一個已承接醫(yī)保業(yè)務的行政服務大廳現(xiàn)場辦理。
（三）創(chuàng)新結算方式
- 按人頭付費
- 付費標準確定：各市醫(yī)療保障部門按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強總額預算管理，確定普通門診年度按人頭付費標準，并根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運行情況適時進行動態(tài)調整。會向收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機構傾斜，適當提高相應的普通門診年度按人頭付費標準。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保人的年齡分布、疾病構成等因素，將參保人劃分為若干個年齡分組，合理確定各分組按人頭付費標準。
- 家庭醫(yī)生簽約服務銜接：有條件的地區(qū)可探索推進家庭醫(yī)生簽約服務醫(yī)保支付工作，其中基本醫(yī)療服務費用由普通門診統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定支付，普通門診統(tǒng)籌基金支付家庭醫(yī)生費用，實施按人頭包干，建立激勵約束機制，結余留用，超支不補。鼓勵支持家庭醫(yī)生承擔糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實施按病種付費。
- 按就診人頭點數(shù)付費 有條件的地區(qū)可探索實施普通門診統(tǒng)籌基金總額預算下，按門診就診人頭點數(shù)付費。各市醫(yī)療保障部門要根據(jù)參保人在定點醫(yī)療機構的實際就診人次和服務類型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴重程度等調整系數(shù)，合理確定門診有效就診人頭點數(shù)，實施按門診就診人頭點數(shù)付費。
以下是不同結算方式的對比表格：
| 結算方式 | 適用范圍 | 優(yōu)勢 | 操作流程 |
|---|---|---|---|
| 直接結算 | 異地已聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構 | 便捷高效，減少資金墊付壓力 | 就醫(yī)時直接結算個人負擔部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機構與醫(yī)保部門結算 |
| 先自費后報銷 | 異地不支持直接結算的醫(yī)療機構 | 適用范圍廣 | 先行自費，憑票據(jù)等資料向深圳醫(yī)保經(jīng)辦部門申請報銷，可通過線上或線下方式辦理 |
| 按人頭付費 | 普通門診 | 合理分配醫(yī)?；穑钺t(yī)療機構提高服務質量 | 醫(yī)保部門確定付費標準，根據(jù)參保人情況調整，家庭醫(yī)生簽約服務按人頭包干 |
| 按就診人頭點數(shù)付費 | 有條件的地區(qū)普通門診 | 考慮多種因素，更精準地分配醫(yī)?；?/td> | 醫(yī)保部門確定點數(shù)，根據(jù)就診人次、服務類型和調整系數(shù)付費 |
2025年廣東門診特病費用結算方式豐富多樣，既保留了傳統(tǒng)的直接結算和先自費后報銷方式，又引入了按人頭付費、按就診人頭點數(shù)付費等創(chuàng)新結算方式。這些方式相互補充，旨在為參保人提供更便捷、高效的結算服務，同時合理利用醫(yī)?；?，提高醫(yī)療服務質量，滿足不同人群的醫(yī)療需求。參保人可根據(jù)自身情況和就醫(yī)醫(yī)療機構的實際情況，選擇合適的結算方式。