30種
2025年云南省門診特殊病保障病種共30種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大疾病，參?；颊呖赏ㄟ^線上平臺或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請病種合并備案，享受統(tǒng)一醫(yī)保待遇。
一、保障病種范圍
1. 病種分類及新增情況
- 現(xiàn)有病種：包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等30種，其中2024年新增脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征等6種罕見病及兒童高發(fā)病種，覆蓋全省2000余名患者。
- 病種調(diào)整：2023年將強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化等2種慢性病升級為特殊病，進(jìn)一步提高保障水平。
2. 病種合并規(guī)則
同時(shí)患兩種及以上特殊病的參?；颊撸甓戎Ц断揞~按最高病種限額+1000元疊加計(jì)算，總額不超過5000元（職工醫(yī)保）或按住院封頂線合并計(jì)算（居民醫(yī)保）。
二、申請條件與材料
1. 申請條件
- 參保類型：云南省職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員。
- 病種要求：所患疾病需在30種門診特殊病目錄內(nèi)，且需二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 身份證、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件。 |
| 醫(yī)療證明 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院公章）、近半年門診/住院病歷。 |
| 檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的病理報(bào)告、影像檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等。 |
| 其他 | 1寸免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子照片上傳）。 |
三、辦理流程
1. 線上辦理（推薦）
- 平臺選擇：通過“云南醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序、“一部手機(jī)辦事通”APP或云南省政務(wù)一體化服務(wù)平臺提交材料。
- 流程步驟：
- 上傳診斷證明、病歷等材料；
- 系統(tǒng)自動(dòng)審核（2個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果）；
- 審核通過后，備案信息實(shí)時(shí)同步至全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無需現(xiàn)場確認(rèn)。
2. 線下辦理
- 辦理地點(diǎn)：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦。
- 流程步驟：
- 填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》；
- 提交紙質(zhì)材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保窗口當(dāng)場受理；
- 4個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后直接備案并享受待遇。
四、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保
- 起付線：不高于三級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)（各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定）。
- 報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用按住院報(bào)銷比例（通常70%-90%）支付，封頂線與住院合并計(jì)算。
2. 居民醫(yī)保
- 起付線：年度累計(jì)1200元。
- 報(bào)銷比例：超過起付線部分按70% 報(bào)銷，封頂線與住院合并計(jì)算。
3. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)選擇：取消選點(diǎn)限制，可在全省任意開通門診慢特病結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店就醫(yī)購藥。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地直接結(jié)算，跨省就醫(yī)需提前備案，支持10種病種跨省直接結(jié)算（如慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。
五、政策亮點(diǎn)與注意事項(xiàng)
1. 便民措施
- 取消復(fù)審：門診特殊病備案后長期有效，無需定期復(fù)審。
- 電子處方：2025年起全面推行電子處方流轉(zhuǎn)，慢性病患者需通過“雙通道”藥店購藥，紙質(zhì)處方不再報(bào)銷。
2. 待遇生效時(shí)間
備案通過后次月起享受醫(yī)保待遇，申報(bào)前30天內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用可追溯報(bào)銷（需提供完整用藥記錄）。
云南省門診特殊病政策通過擴(kuò)大病種范圍、簡化流程和提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員可通過線上平臺快速辦理合并申請，享受“省內(nèi)通辦”“跨省結(jié)算”等便利服務(wù)，具體可登錄云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)或撥打12393熱線查詢詳情。