3類(lèi)核心材料
2025年四川內(nèi)江申請(qǐng)門(mén)診特病需提供基礎(chǔ)身份材料、專(zhuān)用申請(qǐng)表及病種相關(guān)病歷資料，具體包括醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，以及二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、檢查報(bào)告等病歷資料，部分病種對(duì)資料時(shí)限和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有特殊要求。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 核心憑證
- 醫(yī)保電子憑證：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或支付寶、微信等渠道激活。
- 有效身份證件：身份證原件及復(fù)印件。
- 社會(huì)保障卡：原件及復(fù)印件（無(wú)身份證時(shí)可替代）。
二、專(zhuān)用申請(qǐng)表格
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科領(lǐng)取，需完整填寫(xiě)個(gè)人信息、申報(bào)病種及病情描述，并經(jīng)認(rèn)定醫(yī)師簽字確認(rèn)。
- 表格需加蓋認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，電子版可通過(guò)醫(yī)保部門(mén)官網(wǎng)下載。
三、病歷資料要求
通用病歷資料
- 診斷證明：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)，需明確疾病名稱(chēng)及診斷依據(jù)。
- 檢查報(bào)告：與申報(bào)病種相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、腎功能）、影像學(xué)檢查（如腦CT、MRI）等報(bào)告單原件或復(fù)印件。
部分病種特殊要求
病種名稱(chēng) 資料時(shí)限 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 額外要求 腦血管意外后遺癥 5年內(nèi) 二級(jí)及以上 需提供腦CT/MRI報(bào)告單，及治療3個(gè)月后遺留功能障礙的臨床評(píng)估結(jié)果（如肌力、認(rèn)知障礙評(píng)分） 慢性腎衰竭 無(wú)明確時(shí)限 二級(jí)及以上 CKD 5期需提供透析治療記錄，CKD 2-4期合并嚴(yán)重并發(fā)癥需副主任醫(yī)師以上簽署病情說(shuō)明 銀屑病 5年內(nèi) 二級(jí)及以上 需包含炎性丘疹、指甲病變等臨床表現(xiàn)描述 高血壓?。?/3級(jí)） 2年內(nèi) 二級(jí)及以上 需提供連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)記錄及相關(guān)并發(fā)癥診斷依據(jù) 精神疾病 持續(xù)3個(gè)月以上 精神病專(zhuān)科醫(yī)院或二級(jí)甲等綜合醫(yī)院精神科 需由中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師簽署診斷證明，包含病史及治療方案 資料形式與提交
- 所有病歷資料需為原件或加蓋醫(yī)院公章的復(fù)印件，紙質(zhì)材料一式1份。
- 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持電子資料上傳，可通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)提交掃描件。
參保人員需根據(jù)自身病種準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)材料，確保資料真實(shí)完整。申請(qǐng)可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或授權(quán)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交，經(jīng)專(zhuān)家審核通過(guò)后，一類(lèi)門(mén)診特病從次月起享受待遇，二類(lèi)門(mén)診特病從當(dāng)月起享受待遇。如有疑問(wèn)，可撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保咨詢(xún)電話(huà)或通過(guò)政務(wù)服務(wù)平臺(tái)查詢(xún)最新政策。