57種
海南瓊中特殊門(mén)診病種合并申請(qǐng)是指參保人員同時(shí)患有兩種符合海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病目錄的病種時(shí)，可按規(guī)定申請(qǐng)合并待遇，以提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷便利度。參保人員需通過(guò)指定流程完成認(rèn)定，享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
申請(qǐng)條件
- 參保人員需正常繳納海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 所患疾病需屬于海南省57種門(mén)診特殊疾病病種，且經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
- 每人最多可同時(shí)申請(qǐng)兩種病種，其中一種為一類病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后），另一種可為二類病種（如高血壓、糖尿?。?。
病種分類
類別 定義 代表病種 報(bào)銷方式 一類病種 重癥疾病，需長(zhǎng)期治療 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后 按定額或住院比例結(jié)算 二類病種 慢性病，病情穩(wěn)定 高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 按住院比例結(jié)算
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 基礎(chǔ)證件：身份證/戶口本、醫(yī)保卡復(fù)印件。
- 醫(yī)療證明：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的《疾病診斷證明》（加蓋公章）；
- 近3個(gè)月內(nèi)的門(mén)診病歷、出院小結(jié)或檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)結(jié)果等）；
- 若為移植術(shù)后患者，需提供手術(shù)記錄及術(shù)后復(fù)查報(bào)告。
辦理流程
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“海南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?，上傳材料并提交《門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》，審核通過(guò)后即時(shí)備案。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至瓊中縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口，由副主任及以上醫(yī)師復(fù)核并簽字，再經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 辦理時(shí)限：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后即可享受待遇。
三、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 一類病種：職工醫(yī)保在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%，二級(jí)醫(yī)院88%，三級(jí)醫(yī)院85%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)75%，三級(jí)65%。
- 二類病種：與一類病種比例一致，但部分病種（如糖尿?。┠甓戎Ц断揞~更高。
起付線與限額
- 起付線：一級(jí)及以下醫(yī)院無(wú)起付線，二級(jí)醫(yī)院100元，三級(jí)醫(yī)院200元；精神病、結(jié)核病等特殊病種無(wú)起付線。
- 支付限額：職工醫(yī)保一類病種月定額最高增加200元，城鄉(xiāng)居民增加100元；年度累計(jì)最高支付限額與住院合并計(jì)算。
異地就醫(yī)
省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，直接結(jié)算；跨省就醫(yī)需提前備案，未備案者報(bào)銷比例降低20%。
四、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：檢查報(bào)告、病歷等需為3個(gè)月內(nèi)有效文件，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章。
- 待遇中斷：連續(xù)治療中斷1年以上需重新申請(qǐng)認(rèn)定；當(dāng)月住院期間暫停門(mén)診慢特病待遇。
- 政策優(yōu)化：2025年海南省推行“政策找人”服務(wù)，系統(tǒng)自動(dòng)篩查符合條件患者并短信提醒辦理，減少跑腿流程。
海南瓊中特殊門(mén)診病種合并申請(qǐng)通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種覆蓋和提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員可通過(guò)線上線下渠道便捷辦理，享受高效的醫(yī)保服務(wù)。