2025年，云南省尚未將輔助生殖技術(shù)（ART）治療明確納入“門診特殊病”（門特病）保障范圍，但已將12項治療性輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。
目前，云南省的政策是將“取卵術(shù)”等12個治療性輔助生殖項目納入了醫(yī)保基金支付范圍，參保人員接受這些特定項目治療時可按規(guī)定比例報銷，但該政策并非以“門診特殊病”的專項病種形式進(jìn)行管理 。這意味著，雖然輔助生殖的部分治療費用可以報銷，但其報銷規(guī)則（如起付線、報銷比例、年度限額）是依據(jù)普通門診或特定項目支付政策執(zhí)行，而非享受與惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等傳統(tǒng)門特病同等的、參照住院待遇的高比例、高限額報銷 。這一舉措旨在減輕部分患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，助力建設(shè)生育友好型社會 。
一、 政策現(xiàn)狀與核心區(qū)別
門診特殊病（門特?。┦轻t(yī)保針對長期、慢性、治療費用高的疾病設(shè)立的特殊保障類別，其門診費用通常參照住院待遇進(jìn)行報銷，報銷比例和年度限額遠(yuǎn)高于普通門診。
輔助生殖醫(yī)保報銷在云南則是通過將具體的治療性項目（如取卵術(shù)、胚胎移植術(shù)等）直接納入醫(yī)保目錄來實現(xiàn)的，屬于項目付費的范疇，并未將“不孕不育需輔助生殖治療”本身確立為一個獨立的門特病種。
政策目標(biāo)差異
- 門特病政策旨在保障慢性病患者的長期、連續(xù)性治療需求。
- 輔助生殖項目納入醫(yī)保則側(cè)重于解決特定治療環(huán)節(jié)的高額費用問題，是精準(zhǔn)化的費用控制措施。
報銷待遇對比
對比項
云南省門診特殊病 (門特病)
云南省輔助生殖醫(yī)保報銷
保障形式
按疾病病種認(rèn)定
按具體醫(yī)療服務(wù)項目認(rèn)定
報銷規(guī)則
通常參照住院待遇，報銷比例高（可達(dá)70%-90%以上），年度限額高（可達(dá)數(shù)萬元甚至更高） | 按項目支付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例為50%，年度最高支付限額為1500元 | | 認(rèn)定流程 | 需由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核認(rèn)定后享受待遇 | 接受納入醫(yī)保的特定項目治療時，自動按項目規(guī)定報銷，無需單獨申請“門特病”資格 | | 覆蓋范圍 | 覆蓋該病種在門診發(fā)生的符合規(guī)定的全部醫(yī)療費用 | 僅覆蓋“取卵術(shù)”等12個明確列出的治療性項目 ，藥品、檢查等其他相關(guān)費用可能不在內(nèi) |
- 覆蓋的輔助生殖項目 云南省納入醫(yī)保支付的12項治療性輔助生殖類項目，主要集中在關(guān)鍵的手術(shù)和實驗室操作環(huán)節(jié)，例如：
- 取卵術(shù)
- 胚胎移植術(shù)
- 胚胎單精子顯微注射
- 胚胎培養(yǎng)
- 胚胎冷凍保存 （具體項目以官方最新清單為準(zhǔn)）
二、 參保人群與待遇細(xì)則
不同參保類型，其報銷待遇存在差異。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
- 報銷比例：支付比例為50% 。
- 年度限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為1500元 。此額度是針對輔助生殖項目的專項限額，與普通門診或門特病額度分開計算。
職工基本醫(yī)療保險
目前公開信息未明確統(tǒng)一的職工醫(yī)保報銷比例和限額，通常由各統(tǒng)籌區(qū)（如省本級、昆明市等）根據(jù)基金情況制定具體細(xì)則 。待遇一般會優(yōu)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但同樣遵循項目付費原則，而非門特病待遇。
資金來源與管理 報銷費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，遵循醫(yī)保“三大目錄”（藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）的管理規(guī)定。
三、 實施進(jìn)展與社會影響
云南省自2024年10月起實施輔助生殖項目納入醫(yī)保的政策，截至2025年6月，已惠及近兩萬個家庭，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力 。這一政策是云南省持續(xù)推進(jìn)生育友好型社會建設(shè)、優(yōu)化生育保險待遇保障的重要舉措 。盡管尚未上升到“門特病”的層面，但將具體項目納入支付范圍已是實質(zhì)性的進(jìn)步。未來政策是否會將輔助生殖整體納入門特病管理，以提供更全面、更高水平的保障，仍有待觀察和進(jìn)一步的政策調(diào)整。
2025年在云南省，輔助生殖治療的費用可以通過醫(yī)保得到部分報銷，這得益于12項關(guān)鍵治療性項目被納入了支付范圍，特別是對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人提供了明確的報銷比例和年度限額。這并不等同于輔助生殖被列為門診特殊病，因此患者享受的待遇在報銷比例、年度限額和保障深度上，與傳統(tǒng)的門特病種存在顯著差距。公眾需清晰理解“項目報銷”與“病種保障”這兩種不同的醫(yī)保支持模式。