無(wú)需選點(diǎn)限制，可在任意開通門診慢特病結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診
2025年云南省特殊病種患者就醫(yī)時(shí)，無(wú)需提前選擇固定定點(diǎn)醫(yī)院，可在全省范圍內(nèi)任意開通門診慢特病結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并直接享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、就醫(yī)管理政策
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
- 覆蓋類型：包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、二級(jí)及以上醫(yī)院等各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及開通門診慢特病結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)可直接結(jié)算，待遇標(biāo)準(zhǔn)與參保地一致；跨省就醫(yī)需備案，可在全國(guó)10種門診慢特病病種范圍內(nèi)直接結(jié)算。
購(gòu)藥要求
- 慢性病患者：2025年起需通過電子處方在“雙通道”藥店購(gòu)藥，紙質(zhì)處方不再報(bào)銷。
- 特殊病用藥：符合《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的特殊病用藥按住院待遇報(bào)銷，國(guó)家談判藥品（如尼達(dá)尼布、吡非尼酮）通過“雙通道”藥店購(gòu)藥可報(bào)銷，先行自付10%后按比例支付。
二、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例與限額
| 項(xiàng)目 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 年度累計(jì)1200元 | 不高于三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)（統(tǒng)籌地區(qū)定） |
| 報(bào)銷比例 | 超過起付線部分70% | 按住院報(bào)銷比例（通常70%-90%） |
| 封頂線 | 與住院合并計(jì)算 | 與住院合并計(jì)算 |
| 特殊檢查 | 磁共振、CT等項(xiàng)目報(bào)銷70% | 磁共振、CT等項(xiàng)目報(bào)銷70% |
- 急診與異地待遇
- 急診搶救：門診急診搶救費(fèi)用按住院待遇報(bào)銷。
- 跨省就醫(yī)：備案后報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，限全國(guó)10種門診慢特病病種。
三、備案與辦理流程
備案材料
- 診斷證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的特殊病種診斷證明、病歷資料。
- 身份材料：身份證、醫(yī)保卡（或電子醫(yī)保憑證）。
辦理渠道
- 線下：醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）。
- 線上：“云南醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序、“一部手機(jī)辦事通”APP、醫(yī)保公共服務(wù)個(gè)人網(wǎng)廳。
政策優(yōu)化
- 取消復(fù)審：特殊病種備案后長(zhǎng)期有效，無(wú)需定期復(fù)審。
- 信息隨同轉(zhuǎn)：省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)參保時(shí)，特殊病種備案信息自動(dòng)轉(zhuǎn)移，無(wú)需重新申請(qǐng)。
四、病種范圍與保障升級(jí)
病種數(shù)量
特殊病種達(dá)30種，包括惡性腫瘤、尿毒癥、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化等，慢性病23種（含高血壓、糖尿病），合計(jì)53種門診慢特病病種。
罕見病保障
小胖威利綜合征、脊髓性肌萎縮癥等罕見病納入特殊病種，報(bào)銷比例70%，年度限額與住院合并計(jì)算。
云南省通過取消定點(diǎn)醫(yī)院選點(diǎn)限制、擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、優(yōu)化電子處方流轉(zhuǎn)等措施，進(jìn)一步提升了特殊病種患者就醫(yī)便利性。參保人可通過線上線下多渠道辦理備案，在任意開通門診慢特病結(jié)算的機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。