基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療資格審批表、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病審報表、帶身份證號碼藍(lán)底的一寸彩色近期免冠照片、本人身份證和醫(yī)療保險卡復(fù)印件、本人住院病歷、本人電話號碼和月工資額、惡性腫瘤確診病歷、病理報告、活動性結(jié)核2年內(nèi)住院病歷及3月內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果及痰或其他系統(tǒng)標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果、耐多藥肺結(jié)核2年內(nèi)住院病歷及3月內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果及2年內(nèi)結(jié)核菌素培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測藥敏結(jié)果、本人一寸免冠近照、本人有效身份證和社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）復(fù)印件、《忻州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》、門診慢特病病種相應(yīng)的二級乙等以上（含二級乙等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報告、《省直參保人員門診慢特病鑒定（復(fù)審）申請表》、本人社會保障卡、門診病歷、出院記錄、手術(shù)記錄、鑒定標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的檢驗(yàn)報告、二級（及以上）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院記錄、診斷證明、病案前三頁、相關(guān)病理檢查報告單、患者身份證復(fù)印件
辦理山西門診慢特病所需材料因情況而異。不同的病種和辦理方式，要求的材料有所不同。以下將詳細(xì)介紹不同情形下所需的材料。
（一）常規(guī)門診慢性病申請材料
- 通用材料 辦理門診慢性病一般需要基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療資格審批表3份、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病審報表3份、帶身份證號碼藍(lán)底的一寸彩色近期免冠照片4張、本人身份證和醫(yī)療保險卡復(fù)印件1份、本人住院病歷一份、本人電話號碼和月工資額。
- 特殊病種材料
- 惡性腫瘤門診治療：需要惡性腫瘤確診病歷，病理報告（穿刺、術(shù)后病檢、切檢、活檢）；確因身體狀況無法獲得病理時，需提供影像學(xué)檢查和相關(guān)血流學(xué)檢查等資料。
- 結(jié)核病：活動性結(jié)核需要2年內(nèi)住院病歷，3月內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果及痰或其他系統(tǒng)標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果；耐多藥肺結(jié)核需要2年內(nèi)住院病歷，3月內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果及2年內(nèi)結(jié)核菌素培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測藥敏結(jié)果。
（二）原平市門診慢特病申報材料
- 本人一寸免冠近照兩張。
- 本人有效身份證 + 社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）復(fù)印件。
- 《忻州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》。
- 門診慢特病病種相應(yīng)的二級乙等以上（含二級乙等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報告等申請資料。
（三）省直醫(yī)保門診慢特病申請材料
- 申請表：《省直參保人員門診慢特病鑒定（復(fù)審）申請表》。
- 支撐材料：本人社會保障卡、門診病歷、出院記錄、手術(shù)記錄、鑒定標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的檢驗(yàn)報告等相關(guān)支撐材料。
- 費(fèi)用報銷材料
- 門診慢特病申請：二級（及以上）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院記錄、診斷證明、病案前三頁、相關(guān)病理檢查報告單，患者身份證復(fù)印件。
- 門診慢特病費(fèi)用報銷：門診收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單或處方底方、患者銀行賬戶資料和身份證復(fù)印件、代辦人身份證復(fù)印件。
以下為不同申請情形所需材料對比表格：
| 申請情形 | 所需材料 |
|---|---|
| 常規(guī)門診慢性病 | 基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療資格審批表、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病審報表、帶身份證號碼藍(lán)底的一寸彩色近期免冠照片、本人身份證和醫(yī)療保險卡復(fù)印件、本人住院病歷、本人電話號碼和月工資額 |
| 原平市門診慢特病 | 本人一寸免冠近照、本人有效身份證和社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）復(fù)印件、《忻州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》、門診慢特病病種相應(yīng)的二級乙等以上（含二級乙等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報告 |
| 省直醫(yī)保門診慢特病 | 《省直參保人員門診慢特病鑒定（復(fù)審）申請表》、本人社會保障卡、門診病歷、出院記錄、手術(shù)記錄、鑒定標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的檢驗(yàn)報告、二級（及以上）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院記錄、診斷證明、病案前三頁、相關(guān)病理檢查報告單、患者身份證復(fù)印件 |
辦理山西門診慢特病時，需根據(jù)自身情況準(zhǔn)備相應(yīng)的材料。不同的病種和地區(qū)規(guī)定可能會導(dǎo)致所需材料有所差異，在辦理前建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，確保材料準(zhǔn)備齊全，順利辦理門診慢特病相關(guān)業(yè)務(wù)。