6類核心材料
2025年河南濮陽辦理特殊門診需提供《濮陽市門診慢特病病種待遇認定申請表》《個人承諾書》、醫(yī)療病歷材料（住院病歷或診斷證明+檢查報告）、身份證明、照片及線上申報材料，具體根據(jù)醫(yī)保類型和申報渠道略有差異。

一、基礎必備材料

1. 申請表與承諾書

   • 《濮陽市門診慢特病病種待遇認定申請表》（可現(xiàn)場領取或通過濮陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載）。
   • 《個人承諾書》（需本人簽字確認，模板獲取方式同上）。

2. 身份與參保憑證

   • 醫(yī)保電子憑證、有效身份證件（身份證或戶口簿）、社保卡原件及復印件。
   • 近期1寸免冠照片2張。

二、醫(yī)療診斷材料

1. 病歷資料

   • 住院病歷：縣二級及以上醫(yī)療機構近5年內完整的一次住院病歷復印件（含出院小結、醫(yī)囑單等）。
   • 診斷證明與檢查報告：近6個月內由縣二級及以上醫(yī)療機構出具的診斷證明書，以及與申請病種相關的檢查報告單（如CT、化驗結果等）。若已提供住院病歷，可不再單獨提交診斷證明。

2. 特殊病種附加材料

   • 精神障礙患者需提供《精神障礙診斷與分類》手冊編號。
   • 慢性腎病3期以上患者需補充尿蛋白定量檢測單。

三、不同醫(yī)保類型材料差異

四、線上申報補充材料

1. 電子化材料

   • 住院病歷、檢查報告等掃描件（格式為JPG/JPEG，單文件≤5M）。
   • 線上填寫的《門診慢性病個人申報信息表》（需通過“河南省醫(yī)療保障公共服務平臺”或“河南醫(yī)?！毙〕绦蛱峤唬?。

2. 親屬代辦材料

   • 代辦人身份證原件及復印件。
   • 申請人與代辦人關系證明（如戶口簿、結婚證等）。

五、注意事項

1. 材料時效

   • 檢查報告需在申請前6個月內出具，住院病歷有效期為5年。
   • 異地就醫(yī)患者需額外提供醫(yī)保備案憑證。

2. 材料提交方式

   • 線下：直接提交至濮陽市門診慢性病定點醫(yī)療機構醫(yī)保科（如市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院等）。
   • 線上：通過“河南省醫(yī)療保障公共服務平臺”或“河南醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼?，由系統(tǒng)自動審核。

辦理特殊門診時，建議提前通過濮陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或定點醫(yī)療機構醫(yī)保科確認最新材料清單，確保病歷、身份證明等核心材料齊全且在有效期內，可優(yōu)先選擇線上申報以縮短辦理周期。