26種病種范圍、參保類(lèi)型限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定

2025年青海門(mén)診特病領(lǐng)取條件需滿足參保類(lèi)型、病種范圍、鑒定流程三大核心要求：參保城鄉(xiāng)居民、單位職工醫(yī)保或按8%比例繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員，所患疾病需屬于26種門(mén)診特殊病慢性病病種范圍，并經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專家鑒定通過(guò)后，即可申請(qǐng)待遇認(rèn)定。

一、參保類(lèi)型要求

1. 覆蓋人群
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：不限繳費(fèi)比例，直接具備申請(qǐng)資格。
   • 職工醫(yī)保參保人：
     • 單位參保職工可直接申請(qǐng)；
     • 靈活就業(yè)人員需按8%比例繳納職工醫(yī)保，方可辦理。

二、病種范圍與分類(lèi)

1. 病種數(shù)量與類(lèi)型

   • 26種門(mén)診特殊病慢性病：統(tǒng)一職工與居民病種范圍，分為一類(lèi)病種4種（如器官移植抗排異治療）和二類(lèi)病種22種（如高血壓、糖尿病）。
   • 新增病種：2025年新增帕金森病、重度抑郁癥等15個(gè)病種，納入門(mén)診特殊慢性病管理。

2. 重點(diǎn)病種示例

   病種類(lèi)型	具體疾病	報(bào)銷(xiāo)特點(diǎn)
   一類(lèi)病種（4種）	器官移植抗排異治療、惡性腫瘤門(mén)診放化療	不設(shè)起付線，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)80%-90%
   二類(lèi)病種（22種）	高血壓、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎	職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%
   新增病種（15種）	帕金森病、重度抑郁癥	報(bào)銷(xiāo)比例參照同類(lèi)病種執(zhí)行

三、鑒定與辦理流程

1. 鑒定機(jī)構(gòu)與方式

   • 定點(diǎn)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人可在具備門(mén)診特病鑒定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申請(qǐng)，由醫(yī)生診查并上傳資料至醫(yī)保系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)審核通過(guò)后即可享受待遇，無(wú)需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)二次審核。
   • 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)：需持病歷資料、診斷證明前往鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)專家評(píng)審后，憑《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦中心辦理。

2. 申請(qǐng)材料清單

   • 基礎(chǔ)材料：身份證/醫(yī)保卡、近期1寸免冠照片、完整病歷資料（出院小結(jié)、檢查報(bào)告等）；
   • 特殊材料：器官移植患者需提供手術(shù)記錄，異地就醫(yī)需額外提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑。

3. 辦理流程步驟

   1. 提交申請(qǐng)：在鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》，選定定點(diǎn)醫(yī)院和藥店；
   2. 專家評(píng)審：醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家初步鑒定，醫(yī)保部門(mén)季度末集中復(fù)審；
   3. 待遇生效：通過(guò)評(píng)審后，次月起享受待遇，領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專用病歷》。

四、待遇與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

1. 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)則

   • 一類(lèi)病種：政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付線，年度最高支付限額10萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)80%-90%；
   • 二類(lèi)病種：個(gè)人賬戶結(jié)余不足1000元（含）時(shí)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。

2. 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)則

   高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病門(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)比例70%，特殊病種如惡性腫瘤門(mén)診治療報(bào)銷(xiāo)比例80%，無(wú)起付線限制。

3. 異地就醫(yī)結(jié)算

   跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種病種納入跨省直接結(jié)算范圍，持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)。

符合條件的參保人可通過(guò)“一站式”服務(wù)簡(jiǎn)化辦理流程，具體細(xì)則可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦。2025年政策進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷(xiāo)比例，并優(yōu)化異地結(jié)算服務(wù)，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。