3張1寸照片、確診病歷復印件、診斷證明及《門診特定藥品使用申請表》

在2025年，河南三門峽辦理特殊門診需提交身份證明、醫(yī)療證明材料及申請表格，具體材料因病種類型和參保情況略有差異。以下是詳細分類說明：

一、基礎材料

1. 身份證明

   • 身份證原件及復印件（代辦需雙方身份證及委托書）。
   • 社?？?醫(yī)保卡原件，用于核對參保信息。

2. 醫(yī)療證明

   • 確診病歷復印件（加蓋醫(yī)院公章），或門診病歷。
   • 二級以上醫(yī)院出具的3個月內診斷證明（需明確病種及治療建議）。

3. 其他材料

   近期1寸免冠照片3張，用于備案及證件制作。

二、病種專項材料

1. 初次申請

   • 填寫《三門峽市重特大疾病門診特定藥品使用申請表》（由醫(yī)院提供）。
   • 部分病種需補充病理報告（如腫瘤）、腎功能檢查（如尿毒癥）等。

2. 繼續(xù)治療申請

   • 提交《繼續(xù)治療申請表》，并附近期治療評估結果（如復查診斷證明）。
   • 異地治療者需由外地醫(yī)院簽字蓋章后，回三門峽醫(yī)保部門備案。

三、材料對比與注意事項

河南三門峽的特殊門診申請需確保材料真實完整，病種范圍以當?shù)?strong>醫(yī)保目錄為準。建議提前咨詢定點醫(yī)院或醫(yī)保經辦機構，避免遺漏。辦理后，可享受門診用藥及治療費用的醫(yī)保報銷待遇，減輕長期醫(yī)療負擔。