2500元/年（在職）、3000元/年（退休）；300元年度累計起付線。
2025年，山西晉城的職工基本醫(yī)療保險參保人員在使用門診共濟(jì)賬戶時，遵循山西省及晉城市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的相關(guān)規(guī)定。該機(jī)制旨在通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)門診費(fèi)用的共濟(jì)保障能力，并允許個人賬戶資金用于支付家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例從統(tǒng)籌基金獲得報銷，個人賬戶資金可用于支付本人及已綁定共濟(jì)關(guān)系的近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
一、 門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
晉城市自2024年7月起已提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，此標(biāo)準(zhǔn)在2025年繼續(xù)執(zhí)行。參保職工在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，將根據(jù)設(shè)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和年度支付限額進(jìn)行統(tǒng)籌基金支付。
年度支付限額 年度支付限額指參保人員在一年內(nèi)可由統(tǒng)籌基金報銷門診費(fèi)用的最高額度。晉城市在職職工和退休人員的年度支付限額有所不同。
人員類別
年度支付限額（元）
在職職工
2500
退休人員
3000
起付標(biāo)準(zhǔn) 起付標(biāo)準(zhǔn)是享受門診統(tǒng)籌報銷待遇的門檻。晉城市實(shí)行按次起付與年度累計起付相結(jié)合的方式。具體為，每次就診根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)類別（一類、二類、三類）設(shè)有不同的起付標(biāo)準(zhǔn)（分別為80元/次、50元/次、30元/次）。當(dāng)參保職工年度內(nèi)累計的起付金額達(dá)到300元后，后續(xù)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用將不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按比例報銷 。
報銷比例 在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按一定比例支付。目前檢索到的信息中，關(guān)于晉城市2025年具體的門診報銷比例細(xì)則尚不明確。通常，報銷比例會因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級（如一級、二級、三級）和參保人員類別（在職、退休）而異。
二、 個人賬戶家庭共濟(jì)使用規(guī)則
個人賬戶家庭共濟(jì)是門診共濟(jì)改革的重要組成部分，允許參保職工將本人醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的資金，用于支付配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
共濟(jì)范圍 山西省已決定擴(kuò)大職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍，自2024年9月1日起，共濟(jì)對象由原先的配偶、父母、子女等直系親屬，擴(kuò)大至近親屬 。具體可綁定的近親屬范圍需以晉城市醫(yī)保部門的最新規(guī)定為準(zhǔn)。
使用范圍 綁定共濟(jì)關(guān)系后，個人賬戶資金可用于支付家庭成員以下費(fèi)用：
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用。
- 在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。
- 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)（部分地區(qū)可能適用）。
- 操作方式 參保職工需通過官方指定的渠道（如“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞枴裔t(yī)保服務(wù)平臺APP等）辦理家庭共濟(jì)關(guān)系的綁定。綁定成功后，在家庭成員就醫(yī)結(jié)算時，可選擇使用共濟(jì)賬戶進(jìn)行支付。
2025年山西晉城的門診共濟(jì)政策通過提高門診統(tǒng)籌的年度支付限額、設(shè)置合理的年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合個人賬戶向近親屬擴(kuò)展的家庭共濟(jì)功能，構(gòu)建了更為完善的職工基本醫(yī)療保險門診保障體系。這不僅提升了參保職工門診費(fèi)用的共濟(jì)保障水平，也盤活了個人賬戶沉淀資金，增強(qiáng)了家庭成員間的醫(yī)療費(fèi)用互助能力。具體操作細(xì)節(jié)和報銷比例，建議咨詢晉城市醫(yī)療保障局獲取最權(quán)威的指導(dǎo)。