2025年度隨州職工醫(yī)保參?；颊呙吭伦罡呖蓤?bào)銷12次血液透析治療費(fèi)用
根據(jù)湖北省醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，隨州市對(duì)特殊門診透析實(shí)行按次定額結(jié)算。以下從報(bào)銷范圍、計(jì)算方式、執(zhí)行細(xì)則三方面詳細(xì)說明規(guī)則內(nèi)容。
一、報(bào)銷范圍與條件
適用人群
- 參加隨州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且辦理門診慢性病透析備案的患者。
- 需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如隨州市中心醫(yī)院、廣水市人民醫(yī)院）或簽約透析中心治療。
治療類型
項(xiàng)目 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（次） 年度限額（元） 血液透析 480元 69,120 腹膜透析 按實(shí)際費(fèi)用70% 50,000
二、次數(shù)計(jì)算規(guī)則
基礎(chǔ)額度
- 每月血液透析報(bào)銷上限為12次，超出部分需自費(fèi)或使用個(gè)人賬戶支付。
- 因病情需增加次數(shù)的，需由主治醫(yī)師申請(qǐng)特殊審批，年累計(jì)不超過150次。
特殊情況處理
- 跨月治療：當(dāng)月未用完次數(shù)不結(jié)轉(zhuǎn)，但年度內(nèi)總次數(shù)可調(diào)劑使用。
- 急診透析：憑急診證明可額外報(bào)銷2次/月，不計(jì)入常規(guī)額度。
三、結(jié)算與監(jiān)管要求
費(fèi)用結(jié)算
- 患者僅需支付自付部分（血液透析每次自付40元），其余由醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算。
- 異地透析需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
違規(guī)情形
虛構(gòu)透析記錄、超頻次報(bào)銷等行為將列入醫(yī)保黑名單，并追回違規(guī)資金。
隨州市醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，本規(guī)則旨在平衡醫(yī)療資源合理使用與患者負(fù)擔(dān)減輕，建議參保人通過鄂匯辦APP實(shí)時(shí)查詢剩余次數(shù)。政策將根據(jù)基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，具體以次年公布的細(xì)則為準(zhǔn)。