2025年本溪市門診特殊病種目錄外費用自付比例控制在30%以內
2025年，遼寧省本溪市對門診特殊病種目錄外費用實施分級承擔機制，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的目錄外醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統籌基金與個人按比例分擔，其中在職職工自付25%，退休人員自付20%，困難群體可申請醫(yī)療救助。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策目標
為減輕參保人員長期治療負擔，本溪市將門診特殊病種目錄外費用納入保障體系，覆蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等12類慢性病及罕見病，年度累計目錄外費用限額為5萬元/人。適用對象
適用于本溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需經二級以上醫(yī)療機構認定并備案，未備案的目錄外費用不予報銷。費用分擔對比
參保類型 目錄外費用自付比例 年度起付標準 醫(yī)療救助比例 在職職工 25% 2000元 最高80% 退休人員 20% 1500元 最高85% 城鄉(xiāng)低保對象 10% 500元 最高95%
二、費用結算與申請流程
即時結算機制
參保人在定點醫(yī)療機構就診時，目錄外費用由醫(yī)保系統自動按比例分攤，個人僅需支付自付部分，無需墊付全額費用。年度限額管理
目錄外費用年度限額與住院費用合并計算，超出部分可通過大病保險或醫(yī)療救助二次報銷，但需提供費用明細及診斷證明。異地就醫(yī)處理
異地備案人員發(fā)生的目錄外費用，按本溪市政策比例的80%執(zhí)行，且需在就診后6個月內提交材料至參保地醫(yī)保經辦機構審核。
三、爭議解決與監(jiān)督機制
費用復核申請
對目錄外費用分擔比例或金額有異議的，可向本溪市醫(yī)保中心提交復核申請，需在費用發(fā)生后12個月內提出。違規(guī)行為處理
醫(yī)療機構若存在虛增目錄外費用或未履行告知義務的行為，參保人可撥打12345政務服務熱線投訴，查實后醫(yī)療機構需承擔相關費用并納入信用評價。
2025年本溪市通過目錄外費用分擔機制，顯著降低了參保群體的醫(yī)療負擔，但需注意合理選擇定點醫(yī)療機構并保留完整診療記錄，以確保權益最大化。