按DIP付費(fèi)管理，無(wú)明確固定次數(shù)限制，以臨床診療規(guī)范和月度費(fèi)用結(jié)算為基礎(chǔ)
2025年湖北襄陽(yáng)門診慢特病中慢性腎功能衰竭透析的次數(shù)計(jì)算規(guī)則，主要依據(jù)DIP付費(fèi)管理模式，結(jié)合臨床診療規(guī)范和月度費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)確定，未明確固定次數(shù)限制。患者需與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，治療次數(shù)由醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)具，費(fèi)用按“月預(yù)結(jié)算+年度清算”方式管理，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別設(shè)定月度預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際費(fèi)用與醫(yī)保統(tǒng)籌支付掛鉤。
一、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與簽約管理
病種準(zhǔn)入條件
需確診為慢性腎衰竭終末期（CKD 5期），滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)：- 估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<15 ml/min 或肌酐清除率（Ccr）<15 ml/min；
- 血肌酐（Scr）≥707 μmol/L；
- 已接受血液透析或腹膜透析治療。
簽約流程
患者需選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，登記信息包括姓名、身份證號(hào)、參保地、治療起止年月等。變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)或中斷治療時(shí)，需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記原因及時(shí)間。簽約后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者門診診療、檢查、購(gòu)藥等全流程管理。
二、費(fèi)用結(jié)算與次數(shù)關(guān)聯(lián)規(guī)則
月度預(yù)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)保部門按上年度平均費(fèi)用設(shè)定月度預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際透析次數(shù)與費(fèi)用掛鉤：- 職工醫(yī)保：每月預(yù)付5000元（2023年標(biāo)準(zhǔn)，2025年按此框架執(zhí)行）；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：每月預(yù)付4500元。
若實(shí)際統(tǒng)籌費(fèi)用低于預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際費(fèi)用支付；超出部分從月結(jié)算中扣除。
年度清算規(guī)則
采用DIP（按病種分值） 年終清算，計(jì)算公式為：
年度DIP預(yù)清算費(fèi)用=病種分值標(biāo)準(zhǔn)×年度治療月數(shù)×DIP點(diǎn)值-個(gè)人支付費(fèi)用-其他支付
清算時(shí)，若預(yù)清算費(fèi)用高于實(shí)際統(tǒng)籌費(fèi)用，按實(shí)際費(fèi)用的110%支付（不超過(guò)預(yù)清算額）；若低于，則按預(yù)清算額支付。
三、醫(yī)保報(bào)銷與待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
險(xiǎn)種類別 門診特殊疾病報(bào)銷比例 年度支付限額 職工醫(yī)保 70% 與基本醫(yī)保統(tǒng)籌年度限額合并 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 80% 與基本醫(yī)保統(tǒng)籌年度限額合并 費(fèi)用構(gòu)成
- 血液透析項(xiàng)目?jī)r(jià)格：三級(jí)醫(yī)院≤390元/次，二級(jí)醫(yī)院≤351元/次，一級(jí)醫(yī)院≤334元/次（甲類醫(yī)保項(xiàng)目）；
- 個(gè)人支付：包括自付費(fèi)用和醫(yī)院減免部分，減免需醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示并備案。
四、其他管理要求
治療記錄與核對(duì)
患者需在每次治療單上簽字確認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月匯總費(fèi)用清單（含項(xiàng)目、數(shù)量、單價(jià)），經(jīng)患者核對(duì)簽字后存檔，作為醫(yī)保結(jié)算依據(jù)。監(jiān)督與違規(guī)處理
醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)管，嚴(yán)禁誘導(dǎo)患者簽約、虛報(bào)費(fèi)用等行為，違規(guī)者按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理，涉及欺詐騙保的移交行政部門查處。
慢性腎功能衰竭透析患者的治療次數(shù)由臨床需求決定，醫(yī)保通過(guò)DIP付費(fèi)機(jī)制實(shí)現(xiàn)費(fèi)用與治療效果的動(dòng)態(tài)平衡，患者需通過(guò)簽約管理享受規(guī)范報(bào)銷待遇，具體次數(shù)可咨詢簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。
