結(jié)算時效通常為1-3個工作日
家庭共濟(jì)賬戶在結(jié)算時需通過醫(yī)保系統(tǒng)綁定親屬關(guān)系，使用賬戶余額支付參保人本人或直系親屬的醫(yī)療費用，超出個人自付部分的金額可按比例抵扣。
一、賬戶激活與綁定流程
參保資格與綁定條件
主賬戶需為日喀則市職工醫(yī)保參保人，且賬戶余額充足。
被共濟(jì)人僅限配偶、父母、子女，需持有有效身份證件及親屬關(guān)系證明。
綁定方式：通過“西藏醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料。
結(jié)算前準(zhǔn)備事項
確保主賬戶已足額充值，被共濟(jì)人醫(yī)保狀態(tài)正常。
就診時需主動出示醫(yī)保電子憑證，并聲明使用家庭共濟(jì)賬戶支付。
結(jié)算操作步驟
在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口選擇“家庭共濟(jì)支付”選項。
系統(tǒng)自動核銷個人自付部分后，剩余費用從主賬戶余額中扣除。
結(jié)算單據(jù)將明確標(biāo)注共濟(jì)支付金額及賬戶余額變動信息。
二、結(jié)算規(guī)則與額度限制
| 對比項 | 門診結(jié)算 | 住院結(jié)算 | 特殊病種結(jié)算 |
|---|---|---|---|
| 年度限額 | 5萬元/人 | 15萬元/人 | 20萬元/人 |
| 支付比例 | 70%-90%（按醫(yī)院等級調(diào)整） | 80%-95%（按醫(yī)院等級調(diào)整） | 90%-100%（政策傾斜） |
| 跨年度處理 | 未用余額自動結(jié)轉(zhuǎn) | 未用余額次年清零 | 余額可跨年度累計 |
| 異地就醫(yī)適用性 | 僅限西藏境內(nèi)定點機(jī)構(gòu) | 備案后全國通用 | 備案后全國通用 |
三、特殊情況處理
賬戶余額不足時的結(jié)算方式
主賬戶余額不足時，系統(tǒng)自動切換至個人現(xiàn)金支付。
可申請追加充值，充值成功后重新發(fā)起結(jié)算流程。
爭議金額處理機(jī)制
對結(jié)算金額有異議，需在3個工作日內(nèi)提交醫(yī)療費用明細(xì)至醫(yī)保審核部門。
審核期凍結(jié)賬戶支付功能，確認(rèn)無誤后重新結(jié)算。
親屬關(guān)系變更后的賬戶調(diào)整
解除共濟(jì)關(guān)系需雙方持身份證件現(xiàn)場辦理。
主賬戶注銷時，被共濟(jì)人自動恢復(fù)獨立支付權(quán)限。
家庭共濟(jì)賬戶的結(jié)算規(guī)則以保障基本醫(yī)療需求為核心，通過差異化支付比例和額度管理實現(xiàn)資源合理分配。參保人需注意定期核對賬戶余額及結(jié)算記錄，確保資金使用透明合規(guī)。