2025年河南漯河醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)扣款通過(guò)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)合實(shí)現(xiàn)，職工醫(yī)保在職人員個(gè)人賬戶計(jì)入比例為繳費(fèi)基數(shù)的2%，退休人員每月定額劃入57元
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，首先由個(gè)人賬戶支付自付部分，超額部分按醫(yī)院級(jí)別和參保類(lèi)型通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。例如，在職職工在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)65%，退休人員更高至75%，且家庭醫(yī)生簽約后支付比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
一、個(gè)人賬戶扣款規(guī)則
在職職工
- 個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)全額計(jì)入，標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金。
- 例如：月繳費(fèi)基數(shù)5000元的在職職工，每月個(gè)人賬戶劃入金額為 5000×2%=100元，可用于支付門(mén)診自付費(fèi)用及家庭共濟(jì)。
退休人員
個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，2025年標(biāo)準(zhǔn)為每月57元，不隨個(gè)人養(yǎng)老金變化。
二、統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)與扣款流程
（一）普通門(mén)診費(fèi)用
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 50元/次 | 50% | 60% | 在職1500元 退休2000元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 40元/次 | 55% | 65% | 同上 |
| 一級(jí)及以下醫(yī)院 | 30元/次 | 60% | 70% | 同上 |
| 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 無(wú) | 65% | 75% | 同上 |
示例：退休人員在基層醫(yī)院門(mén)診花費(fèi)300元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo) 300×75%=225元，個(gè)人自付75元（可從個(gè)人賬戶扣除）。
（二）特殊病種與家庭共濟(jì)
- 慢性病門(mén)診：高血壓、糖尿病等病種報(bào)銷(xiāo)比例提升至70%-75%，不設(shè)起付線，年度限額單獨(dú)計(jì)算。
- 家庭共濟(jì)：個(gè)人賬戶余額可支付配偶、父母、子女的門(mén)診自付費(fèi)用，扣款順序按綁定協(xié)議優(yōu)先使用本人賬戶，不足時(shí)從家庭成員賬戶依次扣除。
三、其他注意事項(xiàng)
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證實(shí)時(shí)結(jié)算，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)院與醫(yī)保中心直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付金額。
- 異地就醫(yī)：跨省門(mén)診費(fèi)用需提前備案，未備案報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%。
- 賬戶結(jié)余：個(gè)人賬戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不會(huì)清零，支持購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械及繳納家庭成員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用。
通過(guò)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的協(xié)同，漯河醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)實(shí)現(xiàn)了門(mén)診費(fèi)用“小病靠賬戶，大病靠統(tǒng)籌”的多層次保障，同時(shí)通過(guò)家庭共濟(jì)提高了資金使用效率。