1-3年

2025年云南玉溪特殊病種病種合并申請是指參保人同時患有多種特殊病種或慢性病種時，可一次性提交多個病種的申請材料，經(jīng)評審?fù)ㄟ^后同時享受醫(yī)保待遇，從而簡化流程、提高效率，并按政策享受疊加的支付限額和報銷比例。合并申請需嚴(yán)格遵循玉溪市醫(yī)療保障局相關(guān)規(guī)定，確保材料真實(shí)、程序合規(guī)，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一、特殊病種與慢性病種概述

1. 特殊病種
   特殊病種共12種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、重性精神病、帕金森氏病、兒童生長發(fā)育障礙、小兒腦癱、重癥肌無力、兒童免疫缺陷病。特殊病種報銷比例較高，部分病種如慢性腎功能衰竭尿毒癥期不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金支付90%，且與住院醫(yī)療費(fèi)合并計算最高支付限額。

2. 慢性病種
   慢性病種共15種，包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、肝硬化、1型糖尿病、2型糖尿病（≥60周歲）、活動性肺結(jié)核、高血壓2級高危及以上（≥60周歲）、冠心病、慢性心力衰竭、腦血管意外后遺癥、癲癇、慢性腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺病、腎病綜合癥。慢性病種實(shí)行限額支付，統(tǒng)籌基金支付60%，不與住院最高支付限額累計。

3. 病種合并申請的意義
   病種合并申請可減少參保人多次提交材料的麻煩，提高醫(yī)保經(jīng)辦效率，同時疊加享受多個病種的支付限額。例如，職工醫(yī)保門診慢性病每增加一個病種增加1000元支付限額，年度最高可達(dá)5000元。

二、合并申請條件與材料

1. 申請條件
   參保人需同時患有兩種及以上特殊病種或慢性病種，或同時患有特殊病種與慢性病種，且所有病種均符合玉溪市基本醫(yī)療保險規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。參保人需在玉溪市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險，并正常繳費(fèi)。

2. 申請材料
   合并申請需提交以下材料：

   • 《玉溪市基本醫(yī)療保險慢性病特殊病申請審批表》（一式兩份）
   • 醫(yī)保定點(diǎn)縣級及以上醫(yī)院出具的確診資料（原件或加蓋醫(yī)院印章的復(fù)印件）
   • 身份證復(fù)印件、醫(yī)?？?/strong>復(fù)印件
   • 近期相關(guān)檢查報告、病歷等醫(yī)學(xué)證明材料
   • 如為代辦申請，需提供代辦人身份證復(fù)印件及委托書

3. 材料要求
   所有材料需真實(shí)、完整、清晰，確診資料需由定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室出具并蓋章。復(fù)印件需與原件一致，并在復(fù)印件上注明“與原件一致”并加蓋公章。材料不全或不符合要求的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不予受理。

三、申請流程與評審

1. 申請流程
   參保人需攜帶上述材料，前往參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務(wù)中心提交申請。工作人員對材料進(jìn)行初步審核，材料齊全的予以受理，并出具受理回執(zhí)。材料不齊的，一次性告知需補(bǔ)正的材料。

2. 評審流程

   • 特殊病種：每月評審兩次（月中旬和月末），提交材料后15個工作日內(nèi)完成評審，評審?fù)ㄟ^后次月享受待遇。
   • 慢性病種：每季度末評審一次，評審?fù)ㄟ^后次月享受待遇。
     評審由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行，重點(diǎn)審核病種是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、材料是否真實(shí)有效。評審結(jié)果通過短信或電話通知參保人，也可到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢。

3. 復(fù)審與續(xù)期
   部分病種需定期復(fù)審，如甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥每兩年復(fù)審一次；肝硬化、慢性阻塞性肺病每三年復(fù)審一次。復(fù)審需重新提交近半年內(nèi)的確診資料，未通過復(fù)審或未按時復(fù)審的，停止享受待遇。

四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷

1. 支付限額

   • 特殊病種：與住院醫(yī)療費(fèi)合并計算最高支付限額，無單獨(dú)限額。
   • 慢性病種：職工醫(yī)保單個病種限額3000元，每增加一個病種增加1000元，年度最高5000元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種限額支付，具體標(biāo)準(zhǔn)見附件。
   • 合并申請后，多個病種的支付限額可疊加，但不超過政策規(guī)定的最高限額。

2. 報銷比例

   • 特殊病種：二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷75%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷60%；慢性腎功能衰竭尿毒癥期、重性精神病不設(shè)起付線，報銷90%。
   • 慢性病種：統(tǒng)籌基金支付60%，重性精神病每年2000元包干。
   • 合并申請后，各病種按對應(yīng)比例分別報銷，不互相影響。

3. 就醫(yī)與結(jié)算
   參保人需在玉溪市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則不予報銷。特殊病種需在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，慢性病種可在一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

五、注意事項與常見問題

1. 材料真實(shí)性與時效性
   申請人需確保所有材料真實(shí)有效，偽造材料將導(dǎo)致申請失敗并承擔(dān)法律責(zé)任。確診資料需為近期（通常半年內(nèi)）出具，過期材料需重新獲取。

2. 合并申請的病種數(shù)量
   政策未限制合并申請的病種數(shù)量，但需確保所有病種均符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種與慢性病種可同時申請，但需分別提交對應(yīng)材料。

3. 異地就醫(yī)與備案
   異地居住或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人，需提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并在當(dāng)?shù)毓⒍c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，開具雙處方并加蓋醫(yī)院公章，否則費(fèi)用不予報銷。

4. 復(fù)審與續(xù)期
   需復(fù)審的病種，參保人應(yīng)在待遇期滿前按原流程重新申請，提交近半年內(nèi)的確診資料。未按時復(fù)審或復(fù)審未通過的，系統(tǒng)自動停止待遇。

2025年云南玉溪特殊病種病種合并申請政策為多病種參保人提供了高效便捷的醫(yī)保服務(wù)，通過簡化流程、疊加待遇，切實(shí)減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。申請人需嚴(yán)格遵循政策規(guī)定，確保材料真實(shí)、程序合規(guī)，及時享受醫(yī)保保障，共同推動玉溪市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。