35種基本病種+7種拓展病種，Ⅰ類病種最高支付限額與住院合并計算達10萬元。
2025年江西萍鄉(xiāng)門診特殊病種（門特）放化療條件主要針對惡性腫瘤等Ⅰ類病種，需滿足病理診斷、近二年抗腫瘤治療記錄及特定影像學報告等核心標準。患者可在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”申請，次日生效，報銷比例最高達95%，且異地就醫(yī)備案后可享本地同等待遇。
一、門特放化療核心準入條件
病理學確診要求
- 提供二級及以上醫(yī)院出具的“出院小結(jié)”或“疾病診斷證明書”，并附病理報告、CT/MRI影像學報告（需明確惡性腫瘤診斷）。
- 白血病等血液腫瘤需骨髓細胞學檢查報告。
治療記錄證明
- 近二年內(nèi)至少1次放療、化療或手術(shù)抗腫瘤治療記錄，或對癥姑息治療記錄。
- 需提交相關(guān)治療的病歷、醫(yī)囑單或檢查報告單。
影像學及實驗室依據(jù)
- CT、MRI、PET-CT等影像學報告需顯示腫瘤進展或治療反應。
- 血液腫瘤需凝血功能、血常規(guī)等實驗室指標異常記錄。
二、報銷政策與待遇標準
支付限額與比例
- Ⅰ類病種（含惡性腫瘤）：城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保最高支付限額均為住院年度限額（10萬元），與住院費用合并計算。
- Ⅱ類病種：城鄉(xiāng)居民年累計限額7000元，職工1萬元，多病種累加不超過上限。
異地就醫(yī)規(guī)則
- 已備案人員在省內(nèi)就醫(yī)個人先行自付10%，省外按參保地同級醫(yī)院標準結(jié)算。
- 未備案臨時就醫(yī)者，三級醫(yī)院報銷比例降至85%（職工醫(yī)保），城鄉(xiāng)居民需額外自付20%。
特殊藥品與治療覆蓋
- 放化療藥物、靶向藥及免疫治療均納入門特報銷范圍。
- 靶向藥可通過“雙通道”機制在藥店購買并享門特報銷。
三、申請流程與材料清單
辦理流程
- 材料提交：攜帶近二年就診記錄、病理報告、治療記錄至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦。
- 審核備案：醫(yī)院1個工作日內(nèi)上傳信息，次日生效，無需再到醫(yī)保中心。
所需材料
項目 具體內(nèi)容 診斷證明 二級及以上醫(yī)院出具的“出院小結(jié)”或“疾病診斷證明書” 治療記錄 放化療記錄、手術(shù)記錄或姑息治療記錄（近二年內(nèi)） 影像學/病理報告 CT/MRI/PET-CT 報告、病理學陽性結(jié)果或骨髓細胞學檢查報告 身份與參保憑證 社?？?、身份證原件及復印件
四、常見問題與注意事項
復審周期
惡性腫瘤等Ⅰ類病種一般3年復審一次，需重新提交近期治療記錄及影像學報告。
療效評估影響
若病情緩解或終止治療，需主動報告，醫(yī)保部門將動態(tài)調(diào)整待遇資格。
多病種疊加規(guī)則
同時患有Ⅱ類多病種時，限額按病種實際發(fā)生額累加，但不超過年度上限。
：2025年萍鄉(xiāng)門特放化療政策以患者便利為核心，通過簡化流程、提高報銷比例（最高95%）和擴大覆蓋范圍（含靶向藥），顯著減輕腫瘤患者經(jīng)濟負擔。患者需關(guān)注材料完整性（如近二年治療記錄）及復審時效，異地就醫(yī)前建議完成備案以避免額外自付。政策細節(jié)可能隨醫(yī)保目錄更新調(diào)整，建議通過定點醫(yī)院或醫(yī)保熱線（12393）核實最新要求。