核心規(guī)則：2025年云南省昆明市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的年度最高支付限額為6000元，退休人員的報(bào)銷比例比在職職工高10個(gè)百分點(diǎn)。
為幫助您清晰了解2025年云南省昆明市職工醫(yī)保門診共濟(jì)賬戶的具體使用規(guī)則，本文將從報(bào)銷待遇、個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)及資金使用范圍等方面進(jìn)行詳細(xì)說明。
一、普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或符合條件的零售藥店就診購藥時(shí)，符合政策規(guī)定的費(fèi)用可納入門診共濟(jì)保障范圍。具體的報(bào)銷規(guī)則如下：
起付標(biāo)準(zhǔn)
在一個(gè)自然年度內(nèi)，每次普通門診就診結(jié)算需達(dá)到相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)（即門檻費(fèi)），不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)不同。- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) （如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室）： 20元
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ： 40元
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ： 60元
報(bào)銷比例
報(bào)銷比例根據(jù)參保人員身份和就診機(jī)構(gòu)級(jí)別確定。 退休人員 的報(bào)銷比例統(tǒng)一高于 在職職工 10個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 一級(jí)及以下 60% 70% 二級(jí) 55% 65% 三級(jí) 50% 60% 年度最高支付限額
全省統(tǒng)一的普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 6000元 。當(dāng)年度累計(jì)報(bào)銷金額達(dá)到此上限后，當(dāng)年將不再享受門診共濟(jì)保障待遇。
二、個(gè)人賬戶計(jì)入與使用規(guī)則
門診共濟(jì)改革調(diào)整了個(gè)人賬戶的計(jì)入方式，并明確了其主要用途。
在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
按照本人月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)的 2% 劃入個(gè)人賬戶。退休人員個(gè)人賬戶定額劃入標(biāo)準(zhǔn)
由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體額度根據(jù)年齡劃分：- 70周歲以下 ：每月劃入 106元
- 70周歲及以上 ：每月劃入 142元
個(gè)人賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
三、重要銜接規(guī)定
- 超限銜接 ：超過普通門診年度最高支付限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，將按照職工醫(yī)保住院待遇進(jìn)行保障。
- 總額合并 ：普通門診的年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
2025年云南省昆明市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的核心在于通過提高統(tǒng)籌共濟(jì)能力，減輕參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其關(guān)鍵在于明確不同人群、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化報(bào)銷政策，并對(duì)個(gè)人賬戶的計(jì)入與使用進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。