2025年內(nèi)蒙古呼和浩特門診共濟(jì)賬戶政策覆蓋參保人數(shù)超300萬，年度報(bào)銷限額提升至2萬元
門診共濟(jì)賬戶是內(nèi)蒙古呼和浩特市為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員設(shè)立的專項(xiàng)保障機(jī)制，通過調(diào)整個(gè)人賬戶資金使用規(guī)則，實(shí)現(xiàn)家庭成員間共濟(jì)互助，并擴(kuò)大門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍。該政策旨在減輕參保人門診負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，推動(dòng)“保基本、重共濟(jì)”的醫(yī)療保障體系優(yōu)化。
一、政策背景與核心目標(biāo)
改革個(gè)人賬戶功能
2025年起，呼和浩特市將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥比例下調(diào)2%-3%，調(diào)整后的資金納入門診共濟(jì)保障池，重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)傾斜。例如，在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%仍計(jì)入個(gè)人賬戶，但單位繳費(fèi)部分不再劃入，轉(zhuǎn)為共濟(jì)資金。建立家庭共濟(jì)機(jī)制
參保人可通過綁定親屬關(guān)系（配偶、父母、子女），使用本人個(gè)人賬戶資金支付其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診費(fèi)用。綁定后，家庭成員在結(jié)算時(shí)直接抵扣，無需墊付。擴(kuò)大門診保障范圍
政策覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病及常見病門診治療，年度起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元，報(bào)銷比例達(dá)70%-80%，年度最高支付限額由1萬元提升至2萬元。
二、實(shí)施規(guī)則與操作流程
| 對(duì)比項(xiàng) | 改革前（2024年及以前） | 改革后（2025年） |
|---|---|---|
| 個(gè)人賬戶資金用途 | 僅限本人支付醫(yī)療費(fèi)用 | 可支付本人及綁定親屬的門診費(fèi)用 |
| 門診報(bào)銷門檻 | 無統(tǒng)籌報(bào)銷，全自費(fèi) | 年度累計(jì)超500元部分可報(bào)銷 |
| 慢性病病種覆蓋 | 15種特定病種 | 擴(kuò)展至30種，含骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺病 |
| 異地就醫(yī)結(jié)算 | 需返回參保地手動(dòng)報(bào)銷 | 直接刷卡結(jié)算，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)覆蓋 |
操作流程示例：
參保人通過“蒙速辦”APP綁定親屬信息，上傳身份證、戶口本等材料；
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)出示醫(yī)保電子憑證，選擇“家庭共濟(jì)”結(jié)算模式；
系統(tǒng)自動(dòng)優(yōu)先使用個(gè)人賬戶余額，超出部分按比例由共濟(jì)資金報(bào)銷。
三、影響與意義
門診共濟(jì)賬戶通過資金池整合與規(guī)則優(yōu)化，顯著降低家庭醫(yī)療支出占比。以一名在職職工為例，其配偶年度門診費(fèi)用約8000元，改革前需全額自費(fèi)；改革后，扣除起付線后可報(bào)銷5250元（70%），個(gè)人支付僅2750元，降幅達(dá)65.6%。同時(shí)，政策引導(dǎo)患者分流至社區(qū)醫(yī)院，試點(diǎn)區(qū)域基層就診率同比提升18%。
該機(jī)制強(qiáng)化了醫(yī)保互助共濟(jì)功能，緩解了“小病拖、大病扛”的困境，標(biāo)志著呼和浩特市從“個(gè)人積累式”保障向“社會(huì)共濟(jì)式”保障轉(zhuǎn)型。未來將逐步擴(kuò)展至居民醫(yī)保參保人，并探索將中醫(yī)適宜技術(shù)納入報(bào)銷范圍，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源分配。