覆蓋3大類28個(gè)病種，年度報(bào)銷限額最高50萬(wàn)元
2025年山西省晉城市針對(duì)兒童門診特殊疾病（門特病）的保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，涵蓋重大疾病、慢性病及罕見病三大類別，共包含28個(gè)具體病種。參保兒童經(jīng)認(rèn)定后，可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)比例的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，年度報(bào)銷限額根據(jù)病種差異設(shè)定，最高達(dá)50萬(wàn)元。
一、病種分類與保障標(biāo)準(zhǔn)
1.重大疾病類
包含白血病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等9個(gè)病種，報(bào)銷比例為政策范圍內(nèi)費(fèi)用的85%-90%，年度限額30萬(wàn)-50萬(wàn)元。此類疾病需提供病理診斷或基因檢測(cè)報(bào)告，審核通過(guò)后即時(shí)生效。
2.慢性病類
涉及糖尿病并發(fā)癥、終末期腎病、血友病等14個(gè)病種，報(bào)銷比例為75%-85%，年度限額10萬(wàn)-20萬(wàn)元。需連續(xù)提供6個(gè)月以上診療記錄，且癥狀需符合《晉城市門特病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
3.罕見病類
新增戈謝病、法布雷病、脊髓性肌萎縮癥等5個(gè)病種，報(bào)銷比例提升至90%-95%，年度限額20萬(wàn)-30萬(wàn)元。需提交國(guó)家級(jí)罕見病診療平臺(tái)認(rèn)證材料，部分病種實(shí)行“一事一議”動(dòng)態(tài)審核。
二、病種覆蓋對(duì)比
| 病種類別 | 納入病種數(shù)量 | 年度報(bào)銷限額（萬(wàn)元） | 認(rèn)定材料要求 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 9種 | 30-50 | 病理報(bào)告、基因檢測(cè) |
| 慢性病類 | 14種 | 10-20 | 連續(xù)診療記錄、?？?/span>醫(yī)生證明 |
| 罕見病類 | 5種 | 20-30 | 國(guó)家級(jí)診療平臺(tái)認(rèn)證 |
三、動(dòng)態(tài)調(diào)整與申請(qǐng)流程
晉城市醫(yī)保局每年對(duì)病種目錄進(jìn)行評(píng)估，新增或調(diào)出部分病種。2025年新增兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥及自閉癥譜系障礙伴重度行為障礙，同時(shí)將地中海貧血從慢性病類調(diào)整至重大疾病類。申請(qǐng)流程簡(jiǎn)化為“線上提交材料-醫(yī)保系統(tǒng)智能審核-5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果”，特殊病種可申請(qǐng)加急通道。
該政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例及簡(jiǎn)化流程，顯著減輕了患病家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。未來(lái)晉城市將繼續(xù)對(duì)接國(guó)家醫(yī)保目錄，推動(dòng)兒童門特病保障體系向精準(zhǔn)化、普惠化發(fā)展。