2025年福建省三明市將門(mén)診特殊病種由原有32種整合為28種，合并調(diào)整幅度達(dá)12.5%。
為優(yōu)化醫(yī)保資源配置、簡(jiǎn)化患者報(bào)銷(xiāo)流程，三明市醫(yī)保局于2025年啟動(dòng)門(mén)診特病病種合并政策，重點(diǎn)整合臨床路徑相近、治療手段重疊的病種，同時(shí)新增部分高發(fā)慢性病。此次調(diào)整涉及高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病種，預(yù)計(jì)覆蓋參保人群超50萬(wàn)。
一、政策調(diào)整背景
整合原因
- 重復(fù)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題：原有病種中部分疾?。ㄈ绺哐獕汉喜⑿呐K病）存在交叉報(bào)銷(xiāo)，導(dǎo)致管理成本增加。
- 臨床標(biāo)準(zhǔn)更新：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委最新指南，將2型糖尿病與糖尿病并發(fā)癥合并為單一病種。
- 患者便利性：減少多次申請(qǐng)、分病種審核的繁瑣流程。
調(diào)整依據(jù)
- 參考《國(guó)家醫(yī)保門(mén)診慢特病病種目錄（2024版）》
- 結(jié)合三明市近3年醫(yī)?；鹬С鰯?shù)據(jù)（見(jiàn)下表）：
| 病種類(lèi)別 | 原病種數(shù) | 合并后病種數(shù) | 年均報(bào)銷(xiāo)人次（萬(wàn)） |
|---|---|---|---|
| 代謝性疾病 | 6 | 4 | 12.3 |
| 心腦血管疾病 | 8 | 7 | 18.7 |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | 5 | 4 | 6.5 |
二、合并后病種清單及變化
新增與刪減病種
- 新增：高尿酸血癥（痛風(fēng)）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
- 合并：
- 將類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎統(tǒng)一為“自身免疫性關(guān)節(jié)病”。
- 甲狀腺功能亢進(jìn)/減退合并為“甲狀腺功能異?！薄?/li>
- 移除：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[（納入普通門(mén)診統(tǒng)籌）。
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整
- 起付線：由原800元降至500元。
- 支付比例：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例提高至85%（原80%）。
三、申請(qǐng)流程優(yōu)化
- 材料簡(jiǎn)化
僅需提供確診病歷+近期檢查報(bào)告，取消重復(fù)化驗(yàn)要求。
- 線上辦理
通過(guò)“閩政通”APP提交申請(qǐng)，審核時(shí)間縮短至5個(gè)工作日。
此次調(diào)整通過(guò)病種科學(xué)歸類(lèi)和報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻降低，顯著提升醫(yī)?；鹗褂眯??；颊呖筛憬莸叵硎苓B續(xù)性治療，同時(shí)減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理負(fù)擔(dān)。政策實(shí)施后，三明市醫(yī)保局將持續(xù)監(jiān)測(cè)基金支出增長(zhǎng)率與患者滿(mǎn)意度兩項(xiàng)核心指標(biāo)。