37種特殊病種可通過自動年審繼續(xù)享受待遇，2025年1月1日起可變更定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，網(wǎng)上申報渠道全面開放。
2025年廣西梧州特殊病種申請涉及職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種類型，涵蓋37種門診特殊慢性病，申請方式包括醫(yī)院受理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理和網(wǎng)上申報三種主要路徑，待遇享受從審批次月開始至當(dāng)年12月31日止，次年通過自動年審繼續(xù)享受。
一、特殊病種申請條件
病種范圍 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別覆蓋多種特殊病種，包括高血壓（高危組）、糖尿病、冠心病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期等常見慢性病，以及惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、重型地中海貧血等重大疾病。2025年梧州市特殊病種范圍擴(kuò)大至37種，基本覆蓋本地高發(fā)且治療效果顯著的疾病。
申請資格 參加梧州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，患有規(guī)定范圍內(nèi)的特殊病種，經(jīng)二級以上醫(yī)保定點醫(yī)院確診并出具相關(guān)證明材料，均可申請?zhí)厥獠》N待遇。其中，職工醫(yī)保要求符合《梧州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法》等文件規(guī)定的病種范圍。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 不同病種有特定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，需提供相應(yīng)的疾病證明書、病史資料和檢查報告。例如，糖尿病需提供血糖值異常升高的檢查報告；惡性腫瘤需提供病理檢查報告；肝硬化需提示有肝硬化及腹水的B超或CT檢查報告。所有資料必須由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)院出具且經(jīng)醫(yī)院的醫(yī)保科或醫(yī)務(wù)科審核蓋章方為有效。
二、申請材料準(zhǔn)備
基礎(chǔ)材料 所有特殊病種申請均需提供以下基礎(chǔ)材料：
- 《梧州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇申請表》或《梧州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊慢性病申請表》，1份
- 疾病證明書，1份
- 病史資料（門診病歷、出入院記錄、既往手術(shù)記錄），1份
- 有確診意義的檢查報告，各1份
病種特定材料 不同病種需額外提供特定的檢查報告，具體要求如下表所示：
病種名稱 | 必備檢查報告 | 輔助材料 |
|---|---|---|
糖尿病 | 血糖檢查報告 | 長期門診治療方案 |
高血壓（高危組） | 心臟彩超、腎功能、眼底檢查等（至少一項異常） | 靶器官損害或合并糖尿病的病史資料 |
惡性腫瘤 | 病理檢查報告（未行病理檢查的可憑CT或MRI報告） | 介入治療記錄或化驗報告 |
冠心病 | 冠狀動脈造影或冠脈CT檢查報告 | 心電圖檢查報告、心肌酶檢測報告 |
肝硬化合并腹水 | 提示有肝硬化及腹水的B超或CT或MRI檢查報告 | 腹水治療相關(guān)病史資料 |
慢性腎功能衰竭門診透析 | 腎功能檢查報告 | 長期門診透析治療方案 |
器官及組織移植術(shù)后抗排斥治療 | 行移植手術(shù)當(dāng)次住院的疾病證明書和出院記錄 | 長期門診抗排斥治療方案 |
重型地中海貧血 | 血常規(guī)檢查報告、地貧基因檢查報告、血紅蛋白電泳檢查報告 | 輸血治療相關(guān)病史資料 |
- 材料要求 所有申請材料必須真實有效，由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)院出具且經(jīng)醫(yī)院的醫(yī)?？苹蜥t(yī)務(wù)科審核蓋章。病史資料和《申請表》須符合對應(yīng)病種的特定要求，帶*的檢查報告項目為必備檢查報告。材料不全或不符合要求的，將影響申請審批。
三、申請辦理流程
職工醫(yī)保申請路徑 職工醫(yī)保特殊病種申請?zhí)峁﹥煞N主要辦理方式：
醫(yī)院受理：市本級參保人員持申報材料至我市具有職工醫(yī)保門診特殊慢性病申請受理權(quán)限的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？妻k理。具體機(jī)構(gòu)包括：梧州市紅十字會醫(yī)院、梧州市工人醫(yī)院、梧州市人民醫(yī)院、梧州市中醫(yī)醫(yī)院、梧州市婦幼保健院、桂東人民醫(yī)院、梧州市第二人民醫(yī)院、梧州市第三人民醫(yī)院。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理：參保人員可到梧州市社會保險事業(yè)局綜合服務(wù)大廳窗口辦理，地址為梧州市新興三路63號5樓。各縣（市）參保人員申請受理方式請咨詢縣（市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
居民醫(yī)保申請路徑 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種申請流程相對簡化：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：申請門診特殊慢性病人持二級以上醫(yī)院開具的疾病證明、出院記錄、相關(guān)檢查報告等病史資料到統(tǒng)籌區(qū)二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理慢性病資格。
網(wǎng)上申報：進(jìn)入廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/）、廣西醫(yī)保APP或微信公眾號進(jìn)行網(wǎng)上申報。網(wǎng)上申報需上傳相關(guān)材料的電子版，填寫必要信息后提交審核。
2025年最新變化 2025年梧州市特殊病種申請政策有以下重要變化：
自動年審：對37種基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種（不含耐藥性結(jié)核病）的待遇，由醫(yī)保信息系統(tǒng)在2024年12月底自動完成年審，不需要參保人遞交材料進(jìn)行手工年審。自動年審后慢性病患者在2025年繼續(xù)按原病種和原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。
定點變更：通過門診特殊慢性病待遇自動年審的參保人，需要變更2025年度門診特殊慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可在2025年1月1日起申請辦理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年一定。
辦理方式：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更提供三種辦理方式：窗口受理（各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口）、醫(yī)院辦理（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科上傳申請材料）和網(wǎng)上申報（廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳、廣西醫(yī)保APP或微信公眾號）。
四、待遇享受與管理
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇 申請門診特殊慢性病人自選一家二級或三級定點醫(yī)院，一家基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為門診慢性病醫(yī)療服務(wù)點。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定，中途不予變更。如同時合并傳染病、精神病等專科門診特殊慢性病，可加選一家治療對應(yīng)疾病的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
待遇標(biāo)準(zhǔn) 門診特殊慢性病報銷起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月20元〔高血壓（非高危組）、高血壓（高危組）、糖尿病10元/人·月〕，從符合基金支付總額中扣除。報銷比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同而有所差異：一級及以下、二級、市三級和自治區(qū)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例分別為85%、70%、55%和50%。建檔立卡貧困人員報銷比例同比普通人員提高10%。
費用結(jié)算 門診特殊慢性病醫(yī)療費用在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點藥店直接結(jié)算，除因信息系統(tǒng)故障造成的不能刷卡結(jié)算，以及經(jīng)批異地就醫(yī)的特殊慢性病醫(yī)療費用等特殊情況外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理費用報銷申請。參保患者在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、取藥，以及憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方到門診特殊慢性病直接結(jié)算的處方共享藥店購藥，符合報銷規(guī)定的費用，直接使用社會保障卡結(jié)算，只需支付個人自付部分。
年度限額 門診特殊慢性病各病種實行年度基金限額支付，各個病種基金年度最高限額支付指標(biāo)分開單獨計算。門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算個人年度基金最高支付限額。超過該基金限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。
特殊病種申請是保障慢性病患者醫(yī)療權(quán)益的重要途徑，2025年廣西梧州通過自動年審、網(wǎng)上申報等便民措施，進(jìn)一步簡化了申請流程，提高了醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性和可及性，讓更多符合條件的患者能夠及時享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。