2025年曲靖市門診特殊病種待遇覆蓋病種增至32類，申請(qǐng)審核周期縮短至15個(gè)工作日內(nèi)。
參保人員申請(qǐng)門特病待遇需通過資格認(rèn)定、材料提交、醫(yī)院審核及醫(yī)保備案四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具體流程如下：
一、申請(qǐng)資格與病種范圍
參保要求
- 申請(qǐng)人需為曲靖市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費(fèi)人員。
- 異地參保者需提供參保地出具的跨省就醫(yī)備案證明。
病種目錄
2025年曲靖市納入門特病管理的病種包括糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤等32類（下表為部分病種對(duì)比）：
| 病種類型 | 年度支付限額（元） | 需提供的核心材料 |
|---|---|---|
| 糖尿?。ò橛胁l(fā)癥） | 8000 | 近期血糖檢測(cè)報(bào)告、并發(fā)癥診斷證明 |
| 惡性腫瘤放化療 | 50000 | 病理報(bào)告、治療方案（需醫(yī)院蓋章） |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 12000 | 免疫學(xué)檢查報(bào)告、?？漆t(yī)生診斷書 |
二、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
基礎(chǔ)材料
- 身份證、醫(yī)?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 近期一寸照片2張。
醫(yī)療證明文件
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的檢查報(bào)告、病歷記錄（如住院小結(jié)、門診病歷）。
三、辦理流程
提交申請(qǐng)
至曲靖市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的門特病認(rèn)定窗口提交材料，或通過云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)線上上傳。
醫(yī)院初審
醫(yī)院組織專家在5個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核，通過后發(fā)放《門特病待遇認(rèn)定表》。
醫(yī)保備案
持認(rèn)定表至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，審核通過后次日生效，有效期一般為1-3年（視病種而定）。
四、待遇享受與復(fù)查
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保報(bào)銷85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷70%，部分病種享有額外大病保險(xiǎn)傾斜。
定期復(fù)查
有效期屆滿前3個(gè)月需提交復(fù)查申請(qǐng)，未通過者終止待遇。
申請(qǐng)過程中如遇材料不全或?qū)徍水愖h，可向曲靖市醫(yī)保局申請(qǐng)復(fù)核。門特病政策的優(yōu)化顯著減輕了慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議參保人員及時(shí)關(guān)注病種目錄與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的年度更新。