53種病種，向定點醫(yī)療機構(gòu)申請認定
2025年，海南省臨高縣的門診特殊疾病（門特?。┥暾垬藴首裱〗y(tǒng)一的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》。符合條件的參保人員所患疾病在全省規(guī)定的53種門診慢性特殊疾病病種范圍內(nèi)，即可申請門特病待遇 。申請的核心在于由具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行病種認定，而非向社保中心直接申請。臨高縣的參保人員可遵循“就近確診、就近申請、就近治療”的原則，在省內(nèi)符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家提交申請 。
（一）申請核心條件
參保身份與病種范圍：申請人必須是參加海南省職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。所申請的疾病必須屬于海南省公布的53種基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種 。這些病種通常是臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需要長期在門診進行治療的慢性或特殊疾病 。
病情與治療需求：所患疾病需符合門診慢性特殊疾病的認定標準，即病情需要長期或在明確的治療周期內(nèi)在門診進行治療，且治療方案相對穩(wěn)定 。例如，高血壓、糖尿病等常見慢性病，經(jīng)認定后可享受相應待遇 。
申請數(shù)量限制：考慮到部分患者可能患有多種慢性病，政策允許參保人員根據(jù)實際病情，最多申請兩個符合規(guī)定的慢性特殊疾病進行門診治療 。
（二）申請所需材料與流程
申請材料：申請時需準備關鍵材料，通常包括填寫完整的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》（不同醫(yī)院可能要求份數(shù)不同），以及能證明病情的醫(yī)療文件，如近6個月內(nèi)的疾病診斷書、出院小結(jié)、門診病歷、相關的化驗檢查報告或病理報告等 。異地就醫(yī)人員可使用就醫(yī)地的申請認定表 。
申請流程：整個流程簡化，實行“一站式”服務。參保人員無需再跑社保經(jīng)辦機構(gòu)，而是直接向具備門診慢性特殊疾病認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請 。這些醫(yī)療機構(gòu)會成立專家小組，對提交的材料進行審核和認定 。一旦認定通過，參保人即可即時享受門特病醫(yī)保待遇 。
臨高縣門特病申請關鍵信息對比表
對比項
傳統(tǒng)模式（已過時）
當前模式（2025年適用）
申請地點
需前往社保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)保局
直接在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)申請
受理主體
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責認定
授權(quán)定點醫(yī)療機構(gòu)直接進行認定和審核
辦理效率
流程較長，需多部門流轉(zhuǎn)
認定通過后即時享受待遇，效率大幅提升
可選機構(gòu)數(shù)
信息未明確
最多可選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)（含異地）進行治療
基層服務
認定主要在高級別醫(yī)院
一級醫(yī)療機構(gòu)也可認定高血壓、糖尿病等特定病種
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)與病種認定
- 認定機構(gòu)：門診慢性特殊疾病的認定工作已授權(quán)給全省范圍內(nèi)具備相應資格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理 。這包括了臨高縣中醫(yī)院等二級醫(yī)療機構(gòu) 。具體的授權(quán)名單由海南省醫(yī)療保障局發(fā)布，并可能進行動態(tài)更新 。
病種認定標準：每一種門診慢性特殊疾病都有其具體的認定標準和診療范圍，這些標準由省級部門統(tǒng)一制定，確保認定的規(guī)范性和公平性 。醫(yī)療機構(gòu)的專家小組將嚴格按照這些標準進行審核。
異地就醫(yī)：對于在省外居住或就醫(yī)的參保人員，也可以向參保地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，或使用就醫(yī)地的認定表進行申請 。臨高縣的參保人可聯(lián)系臨高縣社會保險服務中心咨詢具體事宜 。
2025年海南臨高縣的門特病申請，已轉(zhuǎn)變?yōu)橐?strong>參保人員為中心、以定點醫(yī)療機構(gòu)為服務窗口的便捷模式。核心在于確認所患疾病屬于全省53種門診慢性特殊疾病范圍，并向具備資質(zhì)的醫(yī)院提交申請材料，通過專業(yè)認定后即可享受醫(yī)保報銷待遇。這一政策優(yōu)化了流程，提高了效率，更好地保障了慢性病患者的門診治療需求。