23種門診慢性病、惡性腫瘤等特殊疾病患者、特殊藥品使用人群
2025年黑龍江綏化市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，患有規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢性病或門診特殊疾病，經(jīng)認定符合標準，可申請特殊門診待遇，享受相應(yīng)醫(yī)保報銷。
一、門診慢性病申請人群及條件
適用人群
- 參加綏化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
- 患有23種門診慢性病且病情穩(wěn)定、需長期門診治療者。
病種范圍與認定標準
- 包括高血壓（Ⅲ期以上）、風濕性心臟病（心功能不全3級以上）等23種疾?。ㄔ斠娤卤恚?/li>
- 需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、病歷及相關(guān)檢查報告，經(jīng)醫(yī)保部門認定。
醫(yī)保待遇
- 職工醫(yī)保：不設(shè)起付線，合規(guī)費用報銷70%，實行年度限額。
- 居民醫(yī)保：不設(shè)起付線，合規(guī)費用報銷70%，實行年度限額。
病種舉例 | 認定主要條件 | 年度限額（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
高血壓（Ⅲ期以上） | 血壓持續(xù)≥180/110mmHg，伴靶器官損害 | 3000 | 70% |
風濕性心臟病 | 心功能不全3級以上，超聲心動圖證實 | 4000 | 70% |
糖尿?。ê喜Y） | 空腹血糖≥7.0mmol/L，有并發(fā)癥 | 4500 | 70% |
冠心病 | 有心絞痛或心梗史，冠脈造影證實 | 5000 | 70% |
二、門診特殊疾病申請人群及條件
適用人群
- 參加綏化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
- 患有惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異等特殊疾病，需長期門診治療者。
- 使用黑龍江省基本醫(yī)療保險特殊藥品的患者（特藥特?。?/li>
病種范圍與認定標準
- 包括惡性腫瘤（含放化療）、尿毒癥血液透析（腹膜透析）、肝腎等器官移植術(shù)后抗排異等。
- 需三級醫(yī)院或指定?？漆t(yī)院診斷證明、病理報告、移植手術(shù)記錄等，經(jīng)醫(yī)保部門認定。
醫(yī)保待遇
- 職工醫(yī)保：年度起付線300元，在職報銷85%，退休90%；透析等部分項目報銷100%。
- 居民醫(yī)保：年度起付線500元，按醫(yī)院級別報銷65%-85%；透析等部分項目報銷80%-100%。
病種舉例 | 認定主要條件 | 起付線（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報告證實，需放化療或靶向治療 | 300/500 | 85%-90%/65%-85% |
尿毒癥透析 | 腎功能衰竭，需長期透析 | 300/500 | 100%/80%-100% |
器官移植術(shù)后抗排異 | 有移植手術(shù)史，需長期抗排異治療 | 300/500 | 85%-90%/65%-85% |
特藥特病 | 使用省特殊藥品目錄內(nèi)藥品 | 300/500 | 同特殊疾病 |
三、申請流程與注意事項
申請材料
- 身份證、醫(yī)?？?、近期一寸照片。
- 二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告等。
申請地點
- 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 2025年起，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)可直接申請開通門診慢病服務(wù)。
注意事項
- 門診慢性病和特殊疾病待遇年度有效，需定期復(fù)核。
- 特藥特病患者需在定點零售藥店購藥，報銷比例按二級醫(yī)院執(zhí)行。
- 異地就醫(yī)需提前備案，報銷比例可能調(diào)整。
環(huán)節(jié) | 所需材料 | 辦理地點 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
提交申請 | 身份證、醫(yī)?？?、診斷證明、病歷等 | 參保地醫(yī)保中心或定點醫(yī)院 | 材料需真實完整 |
醫(yī)保認定 | 專家評審或系統(tǒng)審核 | 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) | 部分病種需現(xiàn)場體檢 |
享受待遇 | 持醫(yī)?？ㄔ诙c機構(gòu)就醫(yī)購藥 | 定點醫(yī)院、藥店 | 年度限額內(nèi)合規(guī)費用報銷 |
2025年綏化市特殊門診政策延續(xù)以往框架，覆蓋慢性病和特殊疾病兩大類，參保人員符合病種及認定標準即可申請，享受分級報銷和年度限額待遇，定點機構(gòu)擴容和流程優(yōu)化進一步提升了服務(wù)可及性。