7項(xiàng)核心資料
辦理特殊門診需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療診斷、申請(qǐng)表格等基礎(chǔ)材料，具體以當(dāng)年醫(yī)保部門通知為準(zhǔn)。以下分類說(shuō)明各項(xiàng)要求：
一、必備身份證明
身份證明文件
- 參保人身份證原件及復(fù)印件：有效期內(nèi)的二代身份證。
- 戶口簿復(fù)印件：首頁(yè)及本人頁(yè)，戶籍非本地需附加居住證或異地就醫(yī)備案證明。
- 參保憑證：醫(yī)保卡及繳費(fèi)記錄單。
代理辦理資料
非本人辦理需提供：- 代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 授權(quán)委托書(shū)（需雙方簽名并按手?。?/li>
二、醫(yī)療證明材料
疾病診斷證明
- 由三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生開(kāi)具，加蓋醫(yī)院公章。
- 包含疾病名稱、分期分型（如惡性腫瘤需標(biāo)注TNM分期）。
病歷及檢查報(bào)告
材料類型 內(nèi)容要求 有效期 門診病歷 近1年內(nèi)的詳細(xì)診療記錄 1年內(nèi) 住院病歷 出院小結(jié)、手術(shù)記錄、病理報(bào)告 2年內(nèi) 輔助檢查報(bào)告 CT、MRI、基因檢測(cè)等關(guān)鍵結(jié)果 6個(gè)月內(nèi)
三、申請(qǐng)表格填寫(xiě)要求
表格類型
- 《特殊門診待遇申請(qǐng)表》：在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或窗口領(lǐng)取。
- 病種專屬附表：如糖尿病需附加胰島素用量表，腎病需透析方案證明。
填寫(xiě)規(guī)范
- 醫(yī)生簽字欄：須由主治醫(yī)生填寫(xiě)并加蓋科室章。
- 單位蓋章：在職人員需單位審核，退休/居民由社區(qū)蓋章。
四、其他補(bǔ)充材料
費(fèi)用證明文件
- 貧困人口需附低保證明或特困人員救助證復(fù)印件。
- 罕見(jiàn)病患者提供基因檢測(cè)報(bào)告及市級(jí)專家會(huì)診意見(jiàn)。
特殊情形材料
- 異地轉(zhuǎn)診者需轉(zhuǎn)診審批表（由本地三甲醫(yī)院簽發(fā)）。
- 傷殘人士附殘疾證復(fù)印件（限肢體/精神類疾病申請(qǐng)）。
材料清單可能因政策調(diào)整變動(dòng)，2025年申請(qǐng)人需在提交前登錄賀州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或撥打12345服務(wù)熱線核實(shí)最新要求。確保所有文件真實(shí)完整，避免因遺漏延誤待遇審批。