在職人員年度支付限額1500元，退休人員2500元
2025年陜西延安門診共濟賬戶結(jié)算需先完成家庭共濟綁定，綁定成員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，持本人醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結(jié)算，系統(tǒng)按綁定順序從個人賬戶或共濟賬戶扣款，統(tǒng)籌基金支付部分自動報銷，個人負擔部分由個人賬戶或現(xiàn)金支付。
一、門診共濟賬戶使用條件與范圍
1. 使用條件
- 參保要求：共濟人需為陜西職工醫(yī)保參保人且個人賬戶有余額；被共濟人需為陜西基本醫(yī)保參保人（職工或居民），參保狀態(tài)正常。
- 關系要求：支持配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬，實行承諾制綁定，無需證明材料。
2. 使用范圍
- 支付場景：
- 定點醫(yī)療機構：門診、住院、慢特病等個人自付費用。
- 定點零售藥店：購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個人負擔費用。
- 醫(yī)保繳費：為家庭成員代繳居民醫(yī)保個人繳費或購買陜西“全民健康?！?/strong>。
- 禁止范圍：不可用于報銷統(tǒng)籌基金支付部分，不可支付非醫(yī)療類費用（如保健品）。
二、門診共濟賬戶綁定與操作流程
1. 綁定方式
| 辦理渠道 | 操作步驟 | 適用人群 |
|---|---|---|
| 線上辦理 | 1. 下載“國家醫(yī)保服務平臺”APP或“陜西醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序； 2. 進入“家庭共濟”模塊，添加成員信息并設置扣款順序； 3. 提交后實時生效。 | 熟悉智能設備用戶 |
| 線下辦理 | 攜帶身份證、社?？ǖ?strong>參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構，填寫表格完成綁定。 | 老年人或不熟悉線上操作人群 |
2. 扣款規(guī)則
- 優(yōu)先順序：被共濟人本人賬戶余額優(yōu)先扣除，不足時按綁定順序從共濟人賬戶扣款。
- 異地使用：省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)已實現(xiàn)即時結(jié)算，跨省共濟暫未全面開通，需備案后使用。
三、門診費用結(jié)算標準與流程
1. 普通門診結(jié)算標準
| 人員類型 | 一級及以下醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 在職人員 | 70% | 60% | 50% | 1500元 |
| 退休人員 | 80% | 70% | 60% | 2500元 |
- 起付線：無起付標準，費用直接按比例報銷。
- 限額規(guī)則：年度限額不滾存、不累加，計入統(tǒng)籌基金總支付限額。
2. 結(jié)算流程
- 本地就醫(yī)：在定點醫(yī)療機構憑醫(yī)保憑證直接結(jié)算，統(tǒng)籌支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構結(jié)算，個人支付部分從個人賬戶或共濟賬戶扣除。
- 異地就醫(yī)：
- 直接結(jié)算：備案后在異地定點醫(yī)院就醫(yī)，流程與本地一致。
- 手工報銷：未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需個人墊付后，憑發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。
- 急診搶救：按原有規(guī)定執(zhí)行，費用納入統(tǒng)籌支付范圍。
四、特殊情形處理與注意事項
1. 門診慢特病結(jié)算
- 病種范圍：含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等46種，需提前申報認定。
- 待遇標準：與住院報銷比例一致，長期處方最長12周，費用直接結(jié)算。
2. 注意事項
- 憑證使用：就醫(yī)購藥必須使用本人醫(yī)保憑證，不可冒用他人賬戶。
- 代買要求：家屬代買藥時需出示本人及受托人身份證，使用服藥者醫(yī)保憑證結(jié)算。
- 信息查詢：通過“陜西醫(yī)?！逼脚_查詢賬戶余額、消費記錄及綁定關系。
門診共濟賬戶通過家庭成員資金共享和直接結(jié)算，有效減輕門診就醫(yī)負擔。建議優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構提高報銷比例，并及時通過線上渠道維護綁定關系，確保待遇正常享受。