26萬元

海南省特殊病種醫(yī)保報銷政策涵蓋門診慢性特殊疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為26萬元，根據(jù)參保人員類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和病種分類實(shí)施差異化報銷比例和定額標(biāo)準(zhǔn)。

一、參保人員類型及報銷比例

1. 從業(yè)人員報銷比例

   • 一級及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%
   • 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付88%，個人支付12%
   • 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付85%，個人支付15%
   • 未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

2. 退休人員報銷比例

   • 各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%
   • 未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的，繳費(fèi)年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低3個百分點(diǎn)

3. 城鄉(xiāng)居民報銷比例

   • 一級及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%
   • 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付75%，個人支付25%
   • 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付65%，個人支付35%
   • 未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

4. 家庭醫(yī)生簽約優(yōu)惠政策

   參保人員在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的，所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高5個百分點(diǎn)

二、起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)

   • 一級及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
   • 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元
   • 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元
   • 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
   • 特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象等特殊人群不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)

2. 年度支付限額

   • 門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與普通門診、住院合并計算
   • 門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)與普通門診、住院合并計算，計入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付最高支付標(biāo)準(zhǔn)
   • 年度最高支付限額為26萬元

三、病種分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 一類門診慢性特殊疾病病種

   • 實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)所患慢性特殊疾病病種不同，實(shí)現(xiàn)不同的定額支付標(biāo)準(zhǔn)
   • 開處國家談判藥品和國家談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的，不占所申請疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)，單列計算

   序號	病種	從業(yè)人員待遇標(biāo)準(zhǔn)	城鄉(xiāng)居民待遇標(biāo)準(zhǔn)	享受期限
   1	腦血管意外后遺癥	500元/月	400元/月	長期
   2	帕金森?。ňC合征）	500元/月	400元/月	長期
   3	高血壓病	500元/月	400元/月	長期
   4	糖尿病	500元/月	400元/月	長期
   5	精神病	400元/月	350元/月	長期
   6	結(jié)核病	400元/月	350元/月	2年
   7	肝硬化	700元/月	600元/月	長期
   8	心臟病	500元/月	300元/月	長期
   9	心臟病合并心衰	700元/月	500元/月	長期
   10	血管支架植入術(shù)后（第一年）	900元/月	650元/月	1年
   11	血管支架植入術(shù)后（長期）	600元/月	400元/月	長期
   12	心臟瓣膜置換抗凝治療	600元/月	450元/月	長期
   13	腎病綜合征	500元/月	300元/月	長期
   14	原發(fā)性青光眼	300元/月	200元/月	長期
   15	癲癇病	400元/月	300元/月	長期
   16	慢性阻塞性肺疾病	400元/月	300元/月	長期
   17	小兒腦性癱瘓	2000元/月	-	18周歲以下
   18	類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎	200元/月	100元/月	長期
   19	風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎	200元/月	100元/月	長期
   20	甲狀腺功能亢進(jìn)癥	200元/月	100元/月	2年
   21	甲狀腺功能減退癥	200元/月	100元/月	2年
   22	阿爾茨海默病（癥）	500元/月	400元/月	長期
   23	慢性乙型病毒性肝炎	1200元/3個月	900元/3個月	長期
   24	丙型病毒性肝炎	13500元/3個月	10500元/3個月	3個月
   25	黃斑病變	45000元/眼	40000元/眼	長期
   26	泌尿系統(tǒng)震波碎石治療	650元/次	600元/次	次

2. 二類門診特殊疾病病種

   • 不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均按規(guī)定的比例進(jìn)行支付，記入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)
   • 主要包括慢性腎功能衰竭、各種惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等重大疾病

   序號	病種	待遇標(biāo)準(zhǔn)	享受期限
   1	慢性腎功能衰竭（腹膜透析）	按住院比例支付（腹膜透析液不超過10L/日）	長期
   2	慢性腎功能衰竭（血液透析）	按住院比例支付（血液透析不超過13次/月）	長期
   3	慢性腎功能衰竭（藥物保守治療）	按住院比例支付	長期
   4	各種惡性腫瘤	按住院比例支付	長期
   5	器官移植術(shù)后（肝移植）	按住院比例支付	長期
   6	器官移植術(shù)后（腎移植）	按住院比例支付	長期
   7	器官移植術(shù)后（骨髓移植）	按住院比例支付	2年
   8	器官移植術(shù)后（心臟移植）	按住院比例支付	長期
   9	器官移植術(shù)后（肺移植）	按住院比例支付	長期
   10	慢性再生障礙性貧血	按住院比例支付	長期
   11	耐多藥肺結(jié)核	按住院比例支付	長期
   12	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	按住院比例支付	長期
   13	重癥肌無力	按住院比例支付	長期
   14	強(qiáng)直性脊柱炎	按住院比例支付	長期
   15	系統(tǒng)性硬化癥	按住院比例支付	長期
   16	運(yùn)動神經(jīng)元病	按住院比例支付	長期
   17	骨髓增生異常綜合征	按住院比例支付	長期
   18	血友病	按住院比例支付	長期
   19	地中海貧血（中間型、重型）	按住院比例支付	長期
   20	肺動脈高壓	按住院比例支付	長期
   21	銀屑病	按住院比例支付	長期
   22	多發(fā)性硬化癥	按住院比例支付	長期
   23	艾滋病	按住院比例支付	長期
   24	肢端肥大癥	按住院比例支付	長期
   25	C型尼曼匹克病	按住院比例支付	長期
   26	中重度特應(yīng)性皮炎	按住院比例支付	長期
   27	克羅恩病	按住院比例支付	長期
   28	血小板減少癥	按住院比例支付	長期
   29	特發(fā)性肺纖維化	按住院比例支付	長期
   30	亨廷頓病	按住院比例支付	長期
   31	肌萎縮側(cè)索硬化	按住院比例支付	長期
   32	支氣管哮喘	按住院比例支付	長期
   33	廣泛性發(fā)育障礙（限城鄉(xiāng)居民）	按住院比例支付	長期
   34	性早熟	按住院比例支付	2年
   35	小兒智力障礙	按住院比例支付	18周歲以下

四、多重病種待遇政策

1. 雙重病種待遇

   • 參保人員享受兩種一類門診慢性特殊疾病待遇的，城鎮(zhèn)從業(yè)人員（含退休人員）在最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加200元/月
   • 城鄉(xiāng)居民在最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加100元/月
   • 其中一種是二類病種的，各按相應(yīng)病種待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

2. 特殊病種單列結(jié)算

   黃斑病變、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的醫(yī)療費(fèi)用單列結(jié)算，不影響其他門診慢性特殊疾病待遇

五、藥品支付政策

1. 乙類藥品

   門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付

2. 國家談判藥品

   • 使用國家談判藥品需先行自付10%（含國家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）
   • 開處國家談判藥品和國家談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的，不占所申請疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)，單列計算

海南省特殊病種醫(yī)保政策通過分類管理、差異化報銷和多重保障機(jī)制，為參保人員提供了全面的醫(yī)療保障，有效減輕了慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。