咸寧市門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%、職工醫(yī)保在職人員75%、退休人員80%。
湖北咸寧市對(duì)于特需門(mén)診（即門(mén)診慢特?。┑膱?bào)銷(xiāo)政策，明確了不同參保類(lèi)型人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的統(tǒng)籌基金支付比例，同時(shí)設(shè)定了病種年度最高支付限額，并嚴(yán)格限定支付范圍，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益保障。
一、門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)政策概述
適用對(duì)象
- 咸寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)人員。
- 需經(jīng)認(rèn)定符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄》規(guī)定病種。
報(bào)銷(xiāo)比例
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：60%
- 職工醫(yī)保在職人員：75%
- 職工醫(yī)保退休人員：80%
支付范圍
- 僅限與認(rèn)定病種直接相關(guān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，包括必要檢查、治療和用藥。
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、超病種范圍及非目錄內(nèi)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
二、門(mén)診慢特病病種及限額 咸寧市執(zhí)行全省統(tǒng)一的37種門(mén)診慢特病目錄，部分病種年度最高支付限額如下表所示：
病種名稱(chēng) | 職工醫(yī)保年度限額（元） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 5年 |
慢性腎功能衰竭 | 6300 | 3800 | 5年 |
器官移植抗排異治療 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 不復(fù)審 |
糖尿病 | 3150 | 1900 | 5年 |
高血壓 | 3150 | 1300 | 不復(fù)審 |
重性精神病 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 不復(fù)審 |
冠心病 | 3000 | 1500 | 不復(fù)審 |
腦血管病后遺癥 | 3000 | 1200 | 2年 |
限額說(shuō)明
- 年度限額為醫(yī)?；饘?shí)際可報(bào)銷(xiāo)金額，非醫(yī)療費(fèi)用總額。
- 多個(gè)病種均為門(mén)診特殊疾病的，累計(jì)按基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
復(fù)審管理
- 部分病種需定期復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)方可繼續(xù)享受待遇。
- 未按期復(fù)審或復(fù)審未通過(guò)者，待遇自動(dòng)終止。
三、異地就醫(yī)與結(jié)算
異地長(zhǎng)期居住人員
備案后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無(wú)先自付比例，按咸寧市同比例報(bào)銷(xiāo)。
異地轉(zhuǎn)診備案人員
政策范圍內(nèi)費(fèi)用先自付10%，余下部分按咸寧市報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算。
未備案臨時(shí)外出就醫(yī)
政策范圍內(nèi)費(fèi)用先自付20%，余下部分按咸寧市報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算。
四、申報(bào)與認(rèn)定流程
申報(bào)條件
- 提交《咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇資格申請(qǐng)表》。
- 提供近三年二級(jí)及以上醫(yī)院相關(guān)病歷、檢查報(bào)告等資料。
認(rèn)定流程
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取專(zhuān)家（不少于3人）進(jìn)行評(píng)審。
- 符合條件者自認(rèn)定登記次月起享受待遇。
線上申報(bào)
通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序或服務(wù)平臺(tái)全流程網(wǎng)辦。
五、注意事項(xiàng)
- 門(mén)診慢特病費(fèi)用與普通門(mén)診、住院費(fèi)用分別計(jì)算，不相互影響。
- 年度未用完額度不結(jié)轉(zhuǎn)次年。
- 嚴(yán)格禁止將非相關(guān)診療、藥品等費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
湖北咸寧市特需門(mén)診（門(mén)診慢特?。﹫?bào)銷(xiāo)政策科學(xué)合理，既保障了重大疾病、慢性病患者的基本醫(yī)療需求，又通過(guò)限額和復(fù)審機(jī)制確?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。參保人員應(yīng)熟悉政策、規(guī)范申報(bào)，合法合規(guī)享受醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。