2025年安徽宣城門(mén)特病目錄外費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為30%-50%，年度累計(jì)限額2萬(wàn)元
2025年安徽宣城對(duì)于門(mén)特病（門(mén)診特殊疾?。┗颊叩?strong>目錄外費(fèi)用建立了規(guī)范化的處理機(jī)制，通過(guò)分段報(bào)銷(xiāo)與分類(lèi)管理相結(jié)合的方式，在保障基本醫(yī)療需求的適度減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，形成"保基本、托底線(xiàn)、可持續(xù)"的保障模式。
一、目錄外費(fèi)用界定范圍
藥品類(lèi)目錄外費(fèi)用
包括未納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄但臨床必需的靶向藥、生物制劑等，需滿(mǎn)足"療效確切、安全可控、無(wú)替代品"三重標(biāo)準(zhǔn)。具體分為：- 創(chuàng)新藥：上市5年內(nèi)且通過(guò)國(guó)家談判未成功的品種
- 老藥新用：超說(shuō)明書(shū)用藥但經(jīng)臨床路徑批準(zhǔn)的適應(yīng)癥
- 境外藥：已在境外上市但國(guó)內(nèi)未注冊(cè)的急需藥品
診療服務(wù)類(lèi)目錄外費(fèi)用
涵蓋特殊檢查、新型治療等非醫(yī)保支付項(xiàng)目，需同時(shí)滿(mǎn)足：- 三甲醫(yī)院出具醫(yī)學(xué)必要性證明
- 市級(jí)專(zhuān)家會(huì)診確認(rèn)
- 患者知情同意書(shū)備案
醫(yī)用材料類(lèi)目錄外費(fèi)用
主要指高值耗材中超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，如：- 心臟支架超出醫(yī)保支付限額的溢價(jià)部分
- 人工關(guān)節(jié)的進(jìn)口品牌與國(guó)產(chǎn)品牌差價(jià)
- 特殊縫合線(xiàn)等低值但未準(zhǔn)入的耗材
| 費(fèi)用類(lèi)型 | 審批機(jī)構(gòu) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 | 適用病種示例 |
|---|---|---|---|---|
| 創(chuàng)新靶向藥 | 市醫(yī)保局 | 50% | 1.5萬(wàn)元 | 肺癌、淋巴瘤 |
| 特殊檢查 | 三甲醫(yī)院 | 30% | 0.5萬(wàn)元 | 罕見(jiàn)病診斷 |
| 進(jìn)口耗材 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 40% | 1萬(wàn)元 | 心臟搭橋手術(shù) |
二、費(fèi)用處理流程規(guī)范
事前申請(qǐng)制度
患者需在治療前提交《門(mén)特病目錄外費(fèi)用使用申請(qǐng)表》，附：- 三級(jí)醫(yī)院疾病診斷證明
- 兩位副主任以上醫(yī)師聯(lián)合簽名
- 患者經(jīng)濟(jì)狀況證明材料
分級(jí)審批機(jī)制
建立"醫(yī)院初審-醫(yī)保復(fù)核-專(zhuān)家終審"三級(jí)流程：- 單次申請(qǐng)金額5000元以下由醫(yī)院醫(yī)保辦審批
- 5000-2萬(wàn)元需報(bào)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
- 超2萬(wàn)元的特殊案例提交專(zhuān)家委員會(huì)裁定
結(jié)算管理方式
實(shí)行"先墊付、后報(bào)銷(xiāo)"與"直接結(jié)算"雙軌制：- 本地就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)院可直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)部分
- 異地就醫(yī)：需全額墊付后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)
- 緊急救治：可先治療后補(bǔ)辦手續(xù)，追溯期為60天
| 審批環(huán)節(jié) | 辦理時(shí)限 | 所需材料 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
| 醫(yī)院初審 | 3個(gè)工作日 | 診斷書(shū)、申請(qǐng)表 | 需加蓋醫(yī)院公章 |
| 醫(yī)保復(fù)核 | 5個(gè)工作日 | 身份證、醫(yī)?？?/td> | 可委托代辦 |
| 專(zhuān)家終審 | 7個(gè)工作日 | 病歷資料、檢查報(bào)告 | 需患者面談 |
三、特殊群體保障政策
困難人群傾斜措施
對(duì)低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口等群體：- 報(bào)銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)
- 年度限額提升至3萬(wàn)元
- 審批流程簡(jiǎn)化，開(kāi)通"綠色通道"
罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)保障
針對(duì)國(guó)家公布的121種罕見(jiàn)病：- 目錄外費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)
- 取消年度限額限制
- 提供"一站式"結(jié)算服務(wù)
兒童患者特別規(guī)定
14周歲以下門(mén)特病患兒：- 目錄外兒童專(zhuān)用劑型藥品報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)60%
- 生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)特殊檢查全額保障
- 每年額外提供2000元營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助
2025年安徽宣城門(mén)特病目錄外費(fèi)用處理體系通過(guò)精準(zhǔn)分類(lèi)、流程優(yōu)化和重點(diǎn)保障，在基金安全與患者減負(fù)之間取得平衡，特別是對(duì)困難群體和特殊病種的傾斜政策，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的溫度與公平性，為全省門(mén)特病保障改革提供了可復(fù)制的"宣城樣本"。